巅峰对决

病症简介:
　　肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏，导致广泛的肝实质损害，肝细胞坏死，纤维组织增生，肝正常结构紊乱，质地变硬。可并发脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。
　　
什么是肝硬化?
　　肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复 ...
       
       

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我心依旧

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江南秋

寻医问药:用药咨询     编辑：郑颖璠 作者:李光荣

   　　对重型乙型肝炎给予抗病毒治疗并未得到一致认同，因为确实不乏治疗失败的例子。究其原因，主要与病情、治疗时机、药物选择等因素有关。如果已到生命垂危关头，再用抗病毒药物可能为时已晚。抗病毒药物选择也很重要，事实证明干扰素不适合用于重型肝炎，不但起不到治疗作用，反会加重肝细胞坏死。

　　临床研究证明，通过抗病毒治疗降低机体病毒载量，缓解过强的免疫反应，可以缓解病情，使不少病例转危为安。关键是选择合适的时机和合适的药物。

　　选择合适的时机：病毒正处于复制状态时疗效较好，因此HBVDNA定性为阳性，或者定量结果为5log以上可以使用；用得越早，效果越好，所以应争分夺秒，早期应用。对晚期患者降低病死率并不明显，最好在胆红素不特别高的情况下就开始用药，如果胆红素水平超过20mg/dl再用，效果不佳。

　　选择合适的药物：不用任何一种干扰素（包括长效干扰素）；首选核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定；注意病毒变异耐药情况，不要选用已经耐药的药物；一般选择单药抗病毒，以减少药物间可能发生的反应；足量、足疗程给药，不轻易停药，以免造成病情波动、加重；有专家认为乙肝病毒复制活跃往往在出现转氨酶异常或临床症状前数月，所以在HBVDNA＞4log而没有出现转氨酶异常时，就应启用抗病毒药物，以防病毒复制活跃所带来的严重后果。

　　具体的常用药物有以下三种。核苷类似物中应用最早的是拉米夫定，它通过干扰逆转录酶的活性而抑制HBVDNA的合成，能有效地抑制其复制，降低血清及肝组织内的病毒载量，并改善肝组织的炎症坏死程度。大部分患者对其耐受性较好，适合用于重型肝炎。其主要缺点是容易导致耐药。

　　另一种核苷类药物是阿德福韦酯，它能抑制病毒复制。临床应用证明可有效降低病毒载量，特别是对于拉米夫定耐药的患者仍然有效。因此可用于拉米夫定治疗后发生病毒变异的病例，也可以用于中、重度肝功能不全和肝硬化失代偿期的患者。常用剂量是安全的，但大剂量应用可能出现肾毒性。

　　近期上市的恩替卡韦，是一种环戊基鸟苷类似物，是HBVDNA聚合酶的有效抑制剂，可抑制病毒复制的启动和延长步骤。它发挥作用较快，作用更强，对拉米夫定耐药的病毒株也有明显的抗病毒作用。

                          山东滨州医学院教授李光荣

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来源：搜狐健康论坛  



　　肝硬化是肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，病理上不可逆。是肝细胞坏死基础上纤维化，并形成假小叶。病因很多，常见的有;病毒性肝炎、慢性酒精中毒、遗传和代谢疾病（肝豆状核变性等）、长期胆汁郁积、肝脏淤血。国内最常见的为乙型病毒性肝炎所致。

　　肝硬化失代偿期会发生消化道出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。代偿期可以发生门脉高压，但是没有上述并发症。早期可以通过肝穿刺检查，病理诊断。

　　急性肝炎或ALT升高，病程超过半年尚未痊愈或患者已有慢性肝炎体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大等，或化验白蛋白/球蛋白比例倒置，或影像学检查符合者，都属于慢性肝炎。

　　慢性乙型肝炎的抗病毒治疗非常重要，对于轻度慢性乙型肝炎，还可以进行一般保肝降酶治疗，中度和重度慢性乙型肝炎，除上述治疗外，还要加强支持治疗。涉及具体治疗问题，要到正规医院就诊，在知情和自愿的前提下，遵医嘱治疗。

　　慢性乙型肝炎防治指南中，流行病学资料：在青少年和成人感染乙肝病毒，5%--10%发展为慢性。对一项684例慢性乙型肝炎患者的研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发病率为2.1%。发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性，ALT水平反复波动、嗜酒、合并丙型肝炎、丁型肝炎、HIV感染。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿年发生率约3%，5年累计发生率约16%。

　　除肝功能、乙肝五项、HBV-DNA、B超、彩超血常规之外，乙肝患者还可以进行进一步检查--肝穿刺病理检查。

　　对于代偿期肝硬化，肝活组织检查，对于明确诊断有重要意义。在严格掌握指征的情况下穿刺，病理检查，不仅可以确诊，同时可了解肝硬化的组织学类型，损伤程度，有助于决定治疗和判断预后。以免错过抗病毒治疗时机。

　　肝穿刺病理检查可以直接检查肝脏组织学的病理改变；免疫组织化学法可以检测肝细胞中有无HBsAg 、HBcAg表达；也可以诊断慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级，纤维化程度的分期，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。

　　肝穿刺是有创伤性的。技术上总体来说比较成熟，各个医院做的情况略有不同。在有适应症的情况下，由正规医院医生提出建议，患者在知情和自愿的前提下，可以签署知情同意书，也可以选择不做。

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来源：上海导医  



关于采访了我国著名肝病专家，前中华医学会消化学会主任委员、中华内科学会主任委员、中华肝病学会主任委员和中国中西医结合肝病学会主任委员王宝恩教授，以及他的弟子，首都医科大学北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东博士的报道：　　
  
      早期干预肝硬化可逆转

       近年研究发现，肝纤维化、肝硬化是一个缓慢发生发展的过程，若能早期发现并积极干预治疗，纤维化是可以逆转的，早期肝硬化也是可以控制的。
　　专家们介绍说，我国乙肝发病的特点是病人大多来自母婴垂直传播，尽管占我国人口1／10的人乙肝病毒表面抗原阳性，但只有一部分人发展为有症状的乙型肝炎。在这些乙肝患者中，有一部分人能够清除体内的乙肝病毒获得痊愈，另一部分人则转为慢性乙型肝炎。一般来说，感染乙肝病毒之后，在20岁以前由于处于免疫耐受期而不表现出炎症反应。20岁以后，人体免疫功能增强，开始杀灭体内的乙肝病毒。如果免疫力足够强大，能够彻底清除病毒，则可以痊愈；如免疫力不足以清除乙肝病毒，则表现出炎性反应，受病毒损害的肝细胞发生坏死，随之生成胶原纤维加以修复，这种胶原纤维渐渐增多，肝脏的质地也由软变硬，最终发展为肝硬化。这一过程往往需要数十年。

　　 近年来，各国医学家利用分子生物学、细胞生物学理论和方法从基因水平、蛋白水平进行了大量的实验研究，目前认为，肝脏内胶原纤维的增生与降解是一个动态平衡的过程，合成与降解孰强孰弱，决定着肝脏纤维化的发展速度，如果能够对“合成”进行人为的抑制，对“降解”加以促进，就可以使肝纤维化逆转。这一研究结果从根本上改变了将肝硬化一律视为不治之症的传统观念。
　　 对此王宝恩教授不无遗憾地说，时至今日，仍有不少医生对肝硬化病人说：“没办法了，就这样吧！”王教授告诫，无论是医生还是患者，均应采取一种积极的态度。对已经有硬化表现的肝脏，应进行详细的考察，必要时进行肝穿刺，针对不同病情、不同阶段，采用不同的综合治疗措施，而不能坐等各种合并症的到来。只要治疗及时、得当，即使发生了肝硬化，病人也能很好地生活数十年，甚至更长。

      肝硬化尚无特效药

      治疗肝硬化有无特效药？两位专家认为：迄今为止，国际国内尚没有一种公认的特效药。我国医学家利用中医中药的特殊优势，经过大量的动物实验和临床研究，在中西医结合治疗肝硬化方面看到了可喜的苗头。如王宝恩教授带领北京友谊医院肝病中心研制的复方861制剂、解放军302医院研制的鳖甲软肝片等，都有一定的疗效。但专家们强调，目前还谈不上是有了突破性进展，对此应持谨慎的乐观态度。对于目前治疗乙肝的医疗市场，王宝恩教授深表忧虑。他说，现在各地都有人冒充肝病专家乱发广告，一些媒体也帮助吹嘘，而这些宣传，大多缺乏真正的科学依据。因此他提醒广大乙肝、肝硬化患者，千万不要轻信广告宣传而盲目用药，以免治不好病反增加肝脏负担，使病情恶化。他强调，得了肝病，还是去正规医院找专科医生诊治为好。

      乙肝可致肝硬化重点在预防

     乙肝与肝硬化确实存在着因果关系，鉴于对它们尚无特效药这一客观现实，预防显得尤为重要。
　　针对我国60％～80％的乙肝来源于母婴垂直传播这一特点，从十多年前开始，我国常规给新生儿注射乙肝疫苗，在北京、上海等一些大城市，乙肝疫苗的覆盖率已达90％以上。但在广大的农村地区，能及时注射疫苗的新生儿仅占30％～50％。王教授说，目前我国乙肝疫苗的产量已足够用，运输也不成问题。关键在于边远山区无人给打疫苗，而且30元一支的疫苗对贫困家庭来说也不是一个小开支。最近中国肝炎防治基金会募集到一大批乙肝疫苗，无偿地捐赠给贫困地区，倘若能够保证注射到这些地区农民子弟的身上，可以大大提高农村人群乙肝免疫率。

来源：上海导医

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台湾儿童自1984年起全面实施乙肝疫苗注射，使得罹患肝癌的比例大幅下降，根据台大小儿部主任张美惠所进行的一项“儿童乙肝疫苗注射分析报告”研究显示，肝炎疫苗注射已见成效，使得罹患肝癌的比例下降近四倍，而且男性下降较明显。  

台湾人罹患乙肝的比例在世界上属一属二，有鉴于此，台湾自1984年起全面为新生儿施打乙型肝炎疫苗，在进行十余年后，台大小儿部主任张美惠进行的一项儿童乙型肝炎疫苗注射成果研究显示，台湾儿童自1984年起全面实施乙型肝炎疫苗注射后，罹患肝癌的比例下降近四倍，其中又以男性下降较明显，至于为何疫苗对男性较为有效，可能与男性较易罹患肝炎或是女性较不易受疫苗保护有关，不过，相关研究尚待进一步证实。  

张美惠主任指出，台湾每年大约有三十至四十万新生儿，在1984年未实施疫苗注射之前，台湾六至十四岁儿童肝癌发病流行率约在零点六八至零点七之间，而在1981年之后至1986年之间，流行率约下降一半，在零点三五至零点三八。  

若以出生别区分，则可以更明显看出疫苗注射效果，整体肝癌的流行率由零点五二下降至零点一三，整整下降了四倍，张美惠说，虽然目前文献上并没有任何报告证明施打疫苗可以预防癌症，但是施打Ｂ肝疫苗确实能发挥效用。  

而这些感染者中绝大部分都验出乙型肝炎带原，其中有九成是来自母子垂直感染。  

根据研究中发现，施打疫苗的男性比女性的效果要好很多，因为男生从原本的四点五流行率，下降到一点五，与女生相较，明显有效许多，但是女生则无法从数据曲线图上看出来，显示女生的流行率没有明显变化。  

为何会有这样的结果？张美惠指出，这其中可能有二个因素，第一是男生原本罹患比率就比女生高，另外则是疫苗可能对女生比较不能产生保护有关，不过，这是否与基因或是遗传有关，还需要进一步研究来证实。  

健康网

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近日，由中国医药生物技术协会科技部成立的“乙型肝炎治疗研究委员会”在京召开“乙肝病毒携带者治疗方案专家研讨会”。与会的专家指出，乙肝病毒携带者虽然肝功能正常，但早有研究证明，只有10%的携带者肝脏是完全正常的，其余80%都有不同程度的肝脏炎症，还有10%的肝脏炎症非常严重。多年来不给携带者治疗的主要原因是没有好的治疗方法。
　　
　　
   著名肝病专家崔振宇教授指出：“对携带者采用左旋咪唑涂布剂（搽剂）+乙肝疫苗+潘生丁的三联疗法，初步观察有效，每月药费仅100元，适合中国的国情。另外，就是苏盛教授研究的乙肝特异性主动免疫疗法（俗称乙肝治疗性疫苗），国外已有很多报道，国内初步临床研究也证明乙肝特异性主动免疫疗法能打破对HBV的免疫耐受，并对HBsAg阴转有一定的效果，这是非常大的突破。但以上研究还有不完善之处，需进一步验证。这些方案将在北京慈济门诊肝病治疗中心进行临床试用。”
　　
北京青年报