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什么是乙肝的大三阳和小三阳？

　　搜狐健康：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们非常荣幸的请到了上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心巫善明教授作客专家访谈间，和网友们谈谈乙肝大小三阳转换的意义。




　　巫教授是上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心的资深教授，从医48年，对于常见传染病的防治尤其是疑难病、乙型肝炎的诊治积累了丰富的经验，谈到大小三阳网友都非常的关注。

　　首先请巫教授简单介绍一下何为乙肝的大三阳和小三阳，他们各自代表什么意义，是否需要治疗？

　　巫善明：大小三阳是大家通俗的讲法，应该是人感染了乙肝病毒以后，在血液里的抗原抗体反应，对于乙肝两对半检查结果，通常把表面抗原、e抗原、核心抗体三个阳性称为大三阳，如果是表面抗原、e抗体、核心抗体阳性则称为小三阳，这个是通俗的说法，实际医学上称为e抗原阳性和e抗原阴性。

　　通常来讲感染了乙肝病毒以后，大三阳说明病毒在体内的复制比较强，传染性相对也比较高。如果是小三阳不是e抗原阳性而是e抗体阳性，相对来说在身体里面的复制可能是比较低或者是没有。

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大、小三阳是否都需要治疗？

　　搜狐健康：这两种情况都需要治疗吗？

　　巫善明：对于大三阳和小三阳患者，需不需要治疗还要参考病人肝功能的变化，就是转氨酶的变化，还要看病毒复制的程度，就是HBVDNA的量。



如果病人肝脏有炎症，表现是肝功能增高，这种情况下一般是要进行抗病毒治疗的，如果肝功能是正常的或者稍微高一点，像这种病人可以暂时不需要治疗。

　　因为肝功能间接反应了肝脏的炎症状况，如果肝功能是正常的话说明肝脏基本没有什么炎症。尽管这个人感染了乙肝病毒，但这个病毒进入体内和人体之间是和平共处的，或者是共生的，在这种情况下医学上叫做免疫耐受，相互不影响，就不需要治疗，当然对周围人可能还是有威胁的，因为毕竟传染性是有的，所以对这种人从事的职业是有一点限制的，比如说餐饮业、旅游的限制是需要的，但是治疗是不需要的。

　　另外还要参考体内病毒复制的程度，以及转氨酶的程度，如果转氨酶在正常值（40）的两倍以上的时候，就应该考虑进行抗病毒治疗，另外e抗原阳性和e抗原阴性对HBVDNA水平的要求可以相差一点，对e抗原阳性的大三阳的患者一般希望HBVDNA在10的五次方以上，这个是最好的治疗时机，而e抗原阴性的小三阳的患者只要在10的4次方就需要治疗了。

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大三阳在三种情况下转为小三阳 有些小三阳比大三阳更严重

　　搜狐健康：很多网友对大小三阳认识不是很明确，会有一些误区，认为大三阳比小三阳的传染性大或者大三阳比小三阳的病情严重，像这种看法是不是正确？

　　巫善明：无论是大三阳还是小三阳，只要DNA有复制那么都是有传染性的，当然它的表现形式可能有不同，大三阳的人往往转氨酶比较高，HBVDNA也比较高，小三阳可能ALT的水平比大三阳要低一点，HBVDNA也低一点，但是这两种都是有传染性的。




　　而且我们具体情况要具体分析，所有的小三阳都是从大三阳变过来的，可以分三种情况，第一种情况是患者身体里感染乙肝病毒以后，自己身体产生一定的抵抗力以后把病毒清除，因此可以从大三阳转为小三阳，但这种情况比较少，我们医学上讲是自然转移，当然这种情况是好的，因为病毒基本控制了，ALT水平也基本正常，有一小部分人是这样的，更多的人不会自然转阴。

　　第二种情况，因为乙肝病毒是复制能力很强的病毒，医学上统计，乙肝病毒每天产生的病毒量是10的12次方，就是一千亿个拷贝数，这是非常厉害的，在这么严重的复制过程中间乙肝病毒容易发生变异，有一部分大三阳转小三阳就是由于乙肝病毒的变异，变异发生的部位是在乙肝病毒的前C区或者是C区，发生病毒变异以后，e抗原表达不出了，就只是e抗体了。

　　实际上这种小三阳患者的传染性比较高，而且危害比e抗原阳性的可能还要大，在欧洲地中海国家，意大利南部，法国，希腊地方乙肝患者主要是e抗原阴性的小三阳病人为主，这种病人一般年龄都比较大，大多数在40岁以上，最终演变成为肝硬化，肝癌的机会比大三阳还要大，这是第二种情况，病毒发生了变异，是小三阳，但是HBVDNA是高的，ALT水平还是高的，所以这种病人需要测定一下病毒的变异，这种病人肯定需要治疗，否则危害很厉害。

　　第三种情况就是我们现在希望达到的，通过抗病毒的治疗，把HBVDNA转阴，而且把e抗原也转掉了，产生e抗体，从大三阳转为小三阳，这种病人是DNA也正常了，肝功能也正常了，这是我们抗乙肝病毒治疗希望达到的一个现实的目标，或者治疗达到这个程度病人就基本稳定了。

　　搜狐健康：病人如果感染乙肝病毒以后刚开始一般都是以大三阳为主，后面会转为三种情况，有些小三阳比大三阳的病情还是更加严重的，并且传染性会更大。

　　巫善明：传染性差不多，如果不治疗可能预后会更差，有些病人会变成肝硬化，肝癌，所以对这些病人要更重视。今年5月份在香港召开的沪港肝炎会议上，当时报道中国大陆、中国台湾、韩国，一共调查了将近2499例的慢性乙肝病人，结果发现大概e抗原阳性的慢性乙肝占了60%，e抗原阴性的占了40%，就说明e抗原阳性在目前国内还是主要的，e抗原阴性也不能忽视。

　　搜狐健康：像大三阳转小三阳的病人，最后会不会也变成第二种，也会出现小三阳变异的情况？

　　巫善明：实际上有时候在用药治疗过程中间病毒发生了变异，生物学就是这样的，你要消灭它，它要不被你消灭，这样的话就会发生耐药变异，在S区，在C区，在P区都可能发生变异，所以有时候抗病毒治疗，特别是有一些核苷类药物的治疗都可能发生，比如说用拉米夫定治疗以后大三阳转小三阳，但是DNA还是高的，后来一查是变异了，就说明不是病情好转了，而是病发生变异以后成为一个小三阳。

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有些小三阳治疗的时间要比大三阳时间长

　　搜狐健康：像这种小三阳患者和大三阳患者治疗难度比起来会不会更大？

　　巫善明：从我们现在治疗的目标和策略来看，无论是e抗原阳性还是e抗原阴性的慢性乙肝，治疗的总体目标希望通过长期、持续的抑制乙肝病毒复制，这样的话可以达到减轻肝脏病理炎症坏死的目的，肝功能能够恢复正常，这是我们一开始希望达到的，当然长期的目标是要阻止病人演变到肝硬化或者肝癌，使病人的生活质量能够很好的保证，而且像这种病人可以减少以后由于中末期肝病而需要进行的肝脏移植，对慢性乙肝抗病毒治疗的长期目标和远期目标是这样的。




　　这里还有一个问题就是用药用到什么时候，是不是要终身用药，到现在为止我们没有这样的提法，不像对糖尿病，高血压要提终身用药，特别是对e抗原阳性的慢乙肝，经过治疗DNA转阴了，肝功能正常了，e抗原转阴了产生e抗体，达到这样的情况下我们巩固治疗半年到一年这种病人就可以停药了，当然这种病人停药以后观察一年到两年以上，80%的病人都可以很好的稳定，所以e抗原的血清学转换这个是我们非常重要的要求，比DNA的转阴意义更大。

　　对e抗原阴性的慢性乙肝在治疗过程中的HBVDNA抑制是可以见到的，肝功能是否正常也可以见到，但是它没有一个e抗原的血清学转变，所以对e抗原阴性的人来讲，治疗的时间就要长。

　　根据我们国家的指南，达到很好治疗效果的e抗原的阳性是两年，对e抗原阴性的至少是两年半，像2007年美国肝脏病学会对e抗原阳性和阴性都要求最高目标实现表面抗原的转阴，实际上这个难度还是很大的，所以如果说按照这个目标来讲e抗原阴性的人治疗的时间就很长了，三年、五年甚至于终身都有可能的。

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选择怎样的治疗方案能提高大三阳转为小三阳的几率

　　搜狐健康：刚才说了慢性乙肝如果是大三阳的患者变为小三阳的话再巩固一段时间就可以停药了，这对于患者来说是非常好的指标，现在我们的乙肝治疗最主要的是抗病毒治疗，像这种需要治疗的e抗原阳性的慢性乙肝或者大三阳患者治疗用什么样的药物可以达到多大的机率转化为小三阳？

　　巫善明：现在我们对慢性乙肝的治疗是很明确的，这个是国内、国际一致的看法一定要进行抗病毒治疗。



抗病毒药物分为两大类，一大类就是干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素，第二大类就是核苷（酸）类似物，到现在为止我们国家批准的干扰素有三个，核苷类药物有四种，我们从上市的前后来讲分别是拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。

　　对待一个具体的病人怎么来考虑抗病毒治疗，第一个要有抗病毒治疗的指征，不管大三阳还是小三阳我们希望治疗的时候转氨酶要在正常值的两倍以上，DNA复制到十的四次方以上，这种病人都可以进行抗病毒治疗。

　　在治疗的中间也要考虑很多问题，第一个希望抑制病毒效果很快的，一个是恩替卡韦，一个是替比夫定，这两个药抑制病毒的作用是很快的，一般治疗三到六个月可以下降6个LOG左右，而拉米夫定是5个LOG左右，阿德福韦只有4个LOG左右。干扰素相应的比较慢。

　　第二个就是希望有比较高的e抗原的血清学转换比率，我们为什么对e抗原阳性的病人强调要e抗原的血清学转换，这里面有几个理由，第一个就是出现了血清学转换后停药病情比较稳定，复发的机会比较少，第二个DNA也已经恢复正常了，肝功能也好了，病情稳定了，停药以后复发也少，另外今后再发生到肝硬化，肝癌的机会就非常少了，在这个前提下治疗好的话病情就能得到持续的缓解，工作、生活、婚姻等等就不会受到影响，所以我们对e抗原阳性要强调实现e抗原血清转换。

　　现在看起来在核苷类药物里面，国际上的实验，包括中国的实验看起来，用替比夫定治疗以后两年大概可以有47%的人可以e抗原血清转换，其他核苷类的药物大概只有10%到20%，这个是比较高的，当然干扰素治疗了以后经过一年的治疗停药半年后观察大概是32%，到两年的时候差不多也是这样的水平，所以从这一层意义上讲替比夫定既有比较好的抑制乙肝病毒复制的作用，另外对e抗原的血清学转换也具有比较好的作用。

　　搜狐健康：替比夫定两年能达到47%的血清学转换，选择的患者有些什么特点吗？

　　巫善明：从我们自己的经验，包括这次在香港会议上公布的资料，我们大陆、台湾和韩国，大概e抗原阳性的患者90%以上DNA是小于9个LOG，另

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第1页:什么是乙肝的大三阳和小三阳？ 第2页:大、小三阳是否都需要治疗？ 第3页:大三阳在三种情况下转为小三阳 有些小三阳比大三阳更严重 第4页:有些小三阳治疗的时间要比大三阳时间长 第5页:选择怎样的治疗方案能提高大三阳转为小三阳的几率 第6页:乙肝患者在治疗过程中要注意什么？ 第7页:大三阳转为小三阳后 病情是否会反复 第8页:单纯保肝降酶的药物最好少用 第9页:巫善明教授对回答网友提问 第10页:巫善明教授对网友的建议以及出诊信息
　　乙肝患者在治疗过程中要注意什么？

　　搜狐健康：另外患者在治疗的过程当中要注意一些什么？需不需要定期的去监测？

　　巫善明：慢性乙肝治疗的技术性要求很强，对患者来讲一定要很好的配合医生治疗，碰到有什么问题，有什么想法随时和医生沟通，或者有什么疑问要根据医嘱很好的吃药，有时候我接触的一些病人往往在某一个医生看的时候是隔天吃药的或者有的时候是吃半片，有时候出差药都不带的，这种都不太好，会影响医生的治疗。




　　如果有什么不良的反应要跟医生反馈，同时，作为传染科的专科医生应该对国内的指南，国际的指南了解得非常透，我也是经常把这些指南复习一下，因为有时候医生还要温故而知新，核苷类药物到现在差不多有十多年的历史了，发展很快，新的东西很多，我们2005年12月份颁布的慢性乙肝防治指南到现在将近3年，这三年里面科学发展很多，所以今年中华医学会把我们的指南要进行更新。今年9月份在杭州全国感染病学上面要提交大家讨论，这方面的知识更新还有很多，医生要跟上这方面抗病毒知识的更新，要吸收。

　　比如说我们过去对抗病毒治疗有一个续贯治疗，这个比较容易发生耐药变异，发生耐药变异以后现在主张联合治疗，另外要定期的进行检测，有很多东西可以进行预测的，对于乙肝病毒的治疗有一个路线图，根据某一个抗病毒药物的特性往往在半年的时候检测是很重要，判断这个药效果好不好，需不需要加药，根据路线图可以优化治疗。现在还强调个体化的治疗，所以也要因人而异，根据病人不同的情况进行不同的治疗，还要加强监测，加强医患之间相互的沟通，当然还有医生本身不断的学习提高，这样可以把治疗的效果提得更高。

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大三阳转为小三阳后 病情是否会反复

　　搜狐健康：大三阳患者转为小三阳以后是不是预示着病情就这样稳定下去了，还是会出现反复？

　　巫善明：经过有效的抗病毒药物治疗，达到了DNA转阴，e抗原血清学转换以后，只要再继续巩固治疗6个月，甚至一年，这种情况下停药以后80%的人病情一直是很稳定的，当然对这些病人以后还要进行定期的监测，随访，刚开始停止治疗的时候每三个月一次，过了一年以后比较好的话每四个月一次，每半年一次，还有患者不要认为万事大吉了，有一些自我保健意识也是很重要的，比如，酒是肝脏的大敌，喝酒这个不良的习惯要改掉，还有就是生活的作息习惯要规律，包括晚上打牌，下棋，看电视，夜生活都要注意，生活要保持一定的规律。




　　现在已经有16、7年的随访结果了，只要e抗原血清发生转换以后，再发生肝硬化，肝癌的情况是非常低的，我这里有一个数字，如果患者表面抗原和e抗原全部转掉了，肝功能正常的，这种病人发生肝癌的相对危险性作为1的话，如果他是e抗原阴性的，表面抗原阳性的危险性要增加将近10倍，如果是e抗原还是阳性的，危险性是60倍，把e抗原阴性和阳性的以后转为肝癌的危险性大概要高六倍。如果e抗原血清转换以后肝硬化的发生率就很少，经过16年的随访由e抗原血清转换发生肝硬化的大概只有10%，没有转换的是45%，大概相差差不多将近5倍，经过长时间随访说明e抗原血清转换是能够经得起考验的。

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单纯保肝降酶的药物最好少用

　　搜狐健康：对于慢性乙肝患者来讲除了大三阳，小三阳这个指标以外，患者还应该注意一些DNA和转氨酶这些指标，不能只是单纯的看大小三阳。




　　巫善明：对，这里面有比较重要的，我们在抗病毒治疗的时候，有明显降酶作用的药还是不用用，因为有时候会造成临床上的假象，我们过去也碰到很多人经过5年的保肝治疗，肝功能好了，但是DNA还是高，甚至于体检发现已经变成肝硬化了，单纯的降酶药还是少用。反过来有的人讲经过三年治疗病情怎么还没好，关键问题是没有抗病毒，抗病毒是主要的，当然保肝、降酶也是需要的，但是主次一定要分清楚。

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巫善明教授对回答网友提问

　　网友：我是大三阳的患者，DNA是10的七次方，肝功正常，前一段时间在报纸上看到一家医院采用体细胞治疗法，这个可靠吗？

　　巫善明：目前国内、国际经过我们药品监督管理局批准上市的药，这些被证明是有抗病毒作用的，是安全可靠的。



建议患者不应该随便把自己作为动物实验一样的用一些药，这些药严格来讲都是违反我们药品管理局批准的，比如说我们现在有一种治疗性的疫苗，国家已经同意三期临床，在某一些医院进行观察，在最终报告没有出来以前也不可能随便加以运用，所以一定要经过国家药品监督管理局的批准，没有这个批准有很多东西可能就是违法的。毕竟人的生命是第一的，我劝这位患者不要轻易的去尝试，尽管现在媒体、宣传部门抓了很多不实的宣传，但是在半夜里还有很多这方面的广告，我再次很慎重的奉劝大家不要去轻信。

　　网友：患乙肝十多年了，现在要考大学了，是小三阳，肝功正常，DNA是10的四次方以下，这种情况需不需要治疗？

　　巫善明：小三阳正好是四次方，肝功能也好，这种情况是病人处于一个免疫耐受期，病毒和我们人体之间和平共处，根据我们临床的经验用抗病毒药物效果是不好的，再用下去还可能发生病毒的变异，我的建议最好还是加强观察，我们希望治疗要在一个最适宜的时候进行，如果转氨酶高上来了，抓住这个机会治疗，药物和钱都要用在刀口上，如果家里面有肝癌的家族史的或者本人在这方面要求很迫切的话，可以考虑做一个肝活检，如果证明有炎症也是可以接受治疗的，如果没有什么炎症或者轻度炎症也不需要治疗。

　　搜狐健康：小三阳的患者也会处于免疫耐受期？

　　巫善明：大三阳，小三阳都可能有免疫耐受期，如果这种病人有家族史的或者有迫切要求的，我们都建议做一个肝活检，而且这个技术是很安全的，这样的话就可以考虑是不是要及时的治疗，医生定期随访毕竟还是消极的，能不能及早来访肝活检是很好的办法，出现了肝炎再进行治疗，我们也发现极少数的在不知不觉中间已经发展到肝硬化了，那这个治疗就晚一点了，所以要加强观察，如果本人对这方面要求比较高，也比较懂的话我还是建议做肝活检。

　　网友：乙肝病毒发生变异以后会变成小三阳，这个依然是乙肝病毒还是会变异成另外一个病毒？

　　巫善明：乙肝病毒到现在为止只有一个病毒株，所有的e抗原阴性，小三阳的病毒都是从大三阳转过去的，不是另外的病毒株，一种是身体自己出现免疫力把病毒清除掉了，第二种就是病毒在复制的过程中间或者由于治疗不当发生变异了，另外是大三阳经过治疗以后变成小三阳。

　　网友：一年前知道自己得了乙肝，高考的时候检查是大三阳，肝功正常，现在大学毕业肝功不正常了，用了几个月的药物把肝功恢复正常变成小三阳了，像这种情况还需要继续吃药吗？要达到什么样的状态才是尽头？

　　巫善明：一定要查DNA，如果是用抗病毒药物治疗的，DNA转阴了，肝功能也正常了，这种情况就说明实现了e抗原的血清转换，这是非常好的，按照我们国家的指南，第一年是一个基础治疗，如果现在e抗原转掉了变小三阳了，而且DNA也正常了，ALT也正常了，这样坚持再用一年，期间每隔四到六个月复查一次，如果好了就停药。还有就是不用抗病毒治疗，病毒本身发生变异，也会有这种情况，所以DNA首先要做检测，DNA如果是阴性的要祝贺他，治疗的现实目标达到了，只要再巩固治疗一年就可以了。

　　网友：乙肝病毒携带者和小三阳有什么区别？

　　巫善明：乙肝病毒携带者现在分为两种，一种叫慢性表面抗原携带者，就是单独的第一个阳性持续六个月以上，也可以e抗体阳性，但是DNA是正常的，肝功能正常的，这个叫慢性表面抗原携带者。另外一种叫非活动性的乙肝病毒感染者，这个就是指大三阳经过治疗以后转成小三阳了，DNA转阴了，肝功能也好了，这个就说明病情没有活动，这个是得了病以后，经过治疗以后的情况，第一种情况是没有发病的。小三阳的患者可以是携带者，也可以是患者，所以现在健康携带者，慢性携带者基本不太用了，就分为慢性表面抗原携带者和非活动性的乙肝病毒感染者。

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　巫善明教授对网友的建议以及出诊信息

　　搜狐健康：最后请巫教授对我们今天的访谈做一个小结，并且对我们的网友提一些建议。




　　巫善明：今天主要是讲大小三阳的问题，请网友们要正确的理解和对待大小三阳，另外我们不能光孤立的看大小三阳，还需要进行肝功能和DNA同步的检测，这样就有利于医生来判断需不需要治疗，怎么治疗，治疗的疗程应该是多少，现在抗病毒治疗发展了十几年，乙肝患者不要紧张，不要恐慌，按照我们目前的手段对乙肝治疗应该充满信心。

　　搜狐健康：最后请巫教授介绍一下自己的出诊时间和地点。

　　巫善明：上海市公共临床卫生中心门诊部四楼，地址是水电路56号，一般需要预约的，每星期一上午在我的工作室预约。

　　搜狐健康：我们今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注以及巫教授的光临指导，谢谢！