妙手仁心

主持人：您先跟我们介绍一下乙肝“两对半”都包括哪些内容？

　　张文瑾：乙肝“两对半”实际上是一个大众词汇，一般从医学学术来讲，严格的叫乙肝抗原抗体系统检测。

  

因为乙肝“两对半”老百姓便于掌握，所以我们习惯跟着一块叫“大三阳”、“小三阳”、“两对半”，这样适于大众通俗的称呼，我们在病例上不允许这样写的。

　　张文瑾：具体说来“两对半”什 ...
       
       

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主持人：有些患者会反映出这样的情况，“两对半”的指标会变化。

  

比如有一位网友就说原来是一、四、五项为阳性，后来就一、五项为阳性，可能还会有其他指标的变化，这个变化代表了什么意思呢？

　　张文瑾：因为身体里边感染了乙肝病毒以后，机体的免疫系统要跟病毒做斗争的。有的时候通过免疫系统的作用，病毒包括它的一些表达可能有些改变。一般从医学来讲，1、4、5阳性和1、5阳性在HBVDNA阴性情况下，1、4、5阳性比1、5阳要好。这样病毒复制更弱，相对来讲会更稳定。将来在谈治疗时，也会谈到，更希望第三项转阴，第四项转阳。也就是希望DNA阴性，1、4、5阳性。

　　网友xueyi495@sohu：我四年前检查过两次都是小三阳，但前几天我检查乙肝两对半均变为阴性，且转氨酶都正常，并且在这几年我从来没有治疗过，但我平时在饮食上比较注意，我想知道有没有可能自己恢复了呢？

　　张文瑾：这个情况有些特殊，临床上很少见，如果是这几年来查过很多次都是小三阳，这种情况要自己自然全部转阴的可能性是非常小，几乎可以说是罕见的。我觉得这位网友的两个不同时间的检测可能不是非常地肯定。一般的小三阳有的人会转成大三阳，有的是大三阳转成小三阳，可以会变化。但是极少的人可以澳抗自己清除，尤其在慢性肝炎，发生率非常低。另外，核心抗原是乙肝病毒免疫原性最强的抗原，乙肝病毒感染后，两对半的第五项也就是核心抗体往往都是较高滴度持续阳性的。当然，临床上也有极少数人感染后第5项阴性，机理不明，可能与机体的选择性免疫应答不全和病毒变异有关。

　　主持人：这种情况下，两对半中哪些可能自己转阴？

　　张文瑾：如果是慢性肝炎，唯一变成比较大是E抗原转阴，变成E抗体阳性，但是有的HBVDNA是阳性，这可能在机体的免疫系统作用下，有的人从大三阳状态变成小三阳和DNA阳性这种状态，往往就代表着可能是前C区变异，这种情况往往是临床比较多见的。有极少数比较幸运的人澳抗转阴，机率非常小，多数是在进行抗病毒治疗后。转阴机会较多还是E抗原转成E抗体，也就是第三项转成第四项。要说明的是1、3、5转成1、4、5，同时HBVDNA还是阳性，这个情况并不预示着病情好转，只能说是由野毒株变为变异株。

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　网友：我在1999年查出为大三阳，2000年吃过近一年的贺普丁，在吃药期间仍为大三阳，HBVDNA为阴性，但一停药后HBVDNA反弹为阳性，之后我没有服用任何药物，我的肝功一直正常，2002年查由大三阳转为小三阳，到现在转为两对半的“二，四，五”项为阳性，HBVDNA为阴性，肝功除了球蛋白偏高一些其余正常，请问这是好转的迹象吗？还是其他假象？我担心是不是病毒变异？请问一下专家我要做哪些检查才能排除不是病毒变异？

　　张文瑾：首先要祝贺这位网友，这种情况还是比较少见的。

  

但是也可喜可贺，不管通过治疗还是通过自身免疫的作用，现在从原来的大三阳逐渐变为现在2、4、5阳性，总的来说这种情况是好的迹象。尤其2、4、5阳性，同时伴随HBVDNA是阴性的，这种情况表示是一种好转的迹象。尤其肝功能是正常的。建议这位网友做一下腹部B超的检查。

　　主持人：抗原、抗体的变化有可能使脏器本身有变化？

　　张文瑾：在机体清除病毒的同时，尽管肝功转为正常了，往往肝脏组织学上付出的代价比较大的，还是应该做一下B超，看一下肝脏、脾脏的情况，检查一下。一般情况下，这是一种好转的迹象，不代表有病毒变异或者其他的问题。

　　主持人：如果这位网友在治疗过程中，有病毒变异的话，可以通过检查查出来吗？

　　张文瑾：临床常见的病毒变异有两种，一种是前C区变异，往往在临床上表现的形式是小三阳，DNA阳性，且滴度比较高。再一个现在临床比较多的变异就是服用核苷类药物如拉米夫定，出现的病毒变异，如YMDD变异，可以检测出来。常见变异YVDD或YIDD

　　张文瑾：刚才说到前C区变异，主要是通过临床判断：小三阳，DNA高滴度阳性，基本可以判断前C区变异。YMDD变异在没有检测条件的地方，也可以通过临床来判断，比如服用拉米夫定以后，肝功恢复很好，DNA转阴后阳转，肝功出现不正常，则可能是发生了病毒变异。

　　网友：2005年10月份测的乙肝“两对半” 一、四、五项为阳性，2006年1月份测的一、五项为阳性，这是什么原因，意味着什么？

　　张文瑾：因为这位网友没有告知DNA检测情况，如果有HBVDNA结果，分析起来比较容易了。如果HBVDNA是阴性的状态，我们更希望是1、4、5，它比1、5阳更稳定。如果是阳性的话，如果原来1、4、5是阳性，现在变成1、5是阳性，临床意义不大。

　　网友：17岁 两对半有时2，4，5阳性，有时2，5阳性，有时2阳性，碱性磷酸酶高，说明什么问题？

　　张文瑾：2、4、5阳性说明这位网友既往感染乙肝病毒，但是这种情况有极少数人HBVDNA检测有可能是阳性的。一般来讲HBVDNA阴性的情况下，上述变化的意义不大。最好到大医院进行进一步的复查。碱性磷酸酶高，一般在青少年属于生理性的偏高，不用担心，随着年龄的增长，逐渐就正常了。

　　网友：我是大三阳病者，上个月我去检查还是大三阳，肝功能正常。昨天我去检查还是大三阳，不过第五项多了（1/30稀释）几个字。肝功能谷丙转氨酶上升到54。其它几项正常，请教大夫我出现这种情况是好转还是恶化？在检查前到现在我都在吃药。为什么出现（1/30稀释）几个字，它表示什么意思？

　　张文瑾：现在转氨酶上升到54，说明肝脏还是有炎症变化，只是很轻。一般医院查的转氨酶正常都是40，比较看有点轻微的升高，但不是恶化。至于第五项写了1/30的稀释，是医院具体的检验的表述，在大三阳下，核心抗体高一点，低一点没有临床差异，不代表病情的恶化。建议这位网友适当吃一些护肝的药，注意休息，使转氨酶恢复正常。

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网友：想请问我是遗传性乙肝，平时只要经常检查肝功能，且肝功能正常，就没必要检查两对半是否有变化？

　　张文瑾：这样说有一定的道理，因为刚才说的一般的两对半很少会有很大的变化，要检查有没有病情波动，还要勤检查肝功，同时要做腹部B超，确实有不少人肝功能在正常的情况下，从影像学逐渐看到肝脏有一些损伤。

  

健康体检的时候不但查肝功，同时还要做B超检查。两对半不一定需要过勤检查。

　　主持人：大概多长时间查一次？

　　张文瑾：每1－2年检查1次即可，或者发现肝功有波动的时候检查一次，如果肝功一直好，不必要每次查肝功都查两对半。建议每隔三到六个月左右查一下肝功，做个B超。

　　网友scgaojie@sohu：两对半检测准确率为多少?

　　张文瑾：不同级别的医院，可能准确率会有点差别。像大医院不太容易出现大的误差，比较准确。

　　网友scgaojie@sohu：婴儿感染后多少天两对半能检测出来?大三阳可以照顾婴儿吗?日常照顾要注意什么?

　　张文瑾：一般来说，婴儿的感染有好几种，情况比较复杂。一种是宫内通过胎盘的传播，还有一种是后天的，在生产过程中，比如产伤或者吞咽了一些带有病毒的血、羊水或分泌物等致感染；还有出生后，有一些跟妈妈体液血液的接触。一般来说，从暴露期，最早1－2周能测到表面抗原。如果对婴儿进行了乙肝疫苗预防接种，大三阳的人一般来说是可以照顾婴儿的，但日常要注意不要让自己的血液和体液污染婴儿的伤口和食物。

　　主持人：现在乙肝疫苗已经纳入计划免疫，小孩出生以后，一般会打疫苗，是不是也可以阻止传染。

　　张文瑾：现在已很大程度减少了母婴传播的机率。总得来说毕竟它不能100％阻断，现在像传染性很强的妈妈，所说的大三阳的妈妈，还是有百分之十几，有的可能在宫内或者因为太长的产程，婴儿暴露母血时间太长而被感染。

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主持人：网上有很多网友问关于有乙肝的爸爸妈妈能不能生孩子的问题，有一位网友说我老公HbsAg+，抗-Hbc+，其他三项均为阴性，近半年肝功能正常，最近眼睛有点红，肝部有些闷，伴着隐疼，需要做什么检查吗？这种情况我们可以要孩子吗？乙肝疫苗怀孕期间能打吗？对孩子有影响吗？

　　张文瑾：肝功正常，但肝部有疼痛症状，需要进一步做检查如腹部B超。

  

传染性的高低还是做一下HBVDNA，因为通俗讲他是1、5阳性，这种情况下往往是两种，一种是HBVDNA阳性，另一种是HBVDNA阴性。至于这种情况是否可以要孩子，父婴传播没有列入大家公认的几种主要传播途径，机率比较小，一般来说这种情况还是可以要孩子。

　　主持人：只是在生活上稍微注意一些，就可以了。

　　张文瑾：即使DNA是阴性的，毕竟跟正常人不一样，尽量避免危险的接触如跟小孩有体液、血液交换的接触。

　　网友yzh849：请问父母均是携带者 生小孩子如何采取措施才能让小孩子无恙？

　　张文瑾：主要看妈妈的情况，跟妈妈的关系更密切一点。阳性的妈妈完全按照我们计划免疫的那套进行免疫注射，只有10％左右的可能孩子是阳性的。据统计目前乙肝疫苗保护率是87.8％。

　　主持人：除了打针疫苗以外，还有其他的措施吗？

　　张文瑾：乙肝防治指南提到过，表面抗原阳性的妈妈，孩子出生后12小时内先注射1针乙肝高效价免疫球蛋白，1个月后注射第2针，并同时在不同部位接种1针10微克乙肝疫苗，间隔1和6个月接种第2和第3针。

　　主持人：我觉得要是这样的话，大三阳、小三阳的妈妈可以不用太担心生孩子的问题，基本上可以做到有效的阻断。

　　张文瑾：大部分可以阻断。

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主持人：HBVDNA是一个能够反映乙肝是否有传染性的指标，是不是这样？还有没有其他的指标？

　　张文瑾：因为有些小医院确实测不了HBVDNA，有些地方能测也不见得很准确。

  

两对半还是比较有意义的，一般大三阳就是E抗原阳性的人传染性比小三阳的传染性强，但是有一个例外就是前C区变异的，尽管是小三阳，但是HBVDNA滴度很高，传染性也很强。象这种情况，就要借助HBVDNA的检测来判断。

　　主持人：您说大三阳的传染性比小三阳强，是不是小三阳也能够传染，只是传染性比较小？

　　张文瑾：对，跟正常人不一样，只是说病毒复制的程度比较低，传染性比较小，不能说完全没有传染性。

　　主持人：如果身边有小三阳的患者的话，一般注意什么？

　　张文瑾：像日常接触，身边的同事，公用一个办公室，一台电脑，一个卫生间，不会有太大的影响，只要尽量避免体液血液之间的交换暴露，，应该问题不大。

　　网友：我是小三阳，但是去查HBV DNA时，病毒复制小于500。是不是说明我不具备传染性质呢？

　　张文瑾：传染性很小，这种情况是慢性乙肝治疗的目标，慢性肝炎治疗也就希望治疗大三阳转成小三阳，DNA转成阴性，肝功能正常。

　　主持人：核心抗体反映什么样的指标？

　　张文瑾：核心抗体是乙肝病毒核心抗原形成的抗体，所有的人不管是现症感染还是既往感染，如果有乙肝感染的，往往会持续时间很长。

　　主持人：是不是说如果感染过乙肝病毒，一般情况下核心抗体都是阳性的。

　　张文瑾：是的，如刚才说的1、2、3、4，这种情况比较少见。

　　主持人：过去很多人认为乙肝表面抗原阳性会有传染性，现在还这样认为吗？

　　张文瑾：表面抗原阳性只说澳抗阳性，或多或少有传染性，高低需要具体根据乙肝抗原抗体系统及DNA检测的情况来定。表面抗原阳性的人，有的是大三阳，有的是小三阳或其它表现形式。

　　主持人：传染性有可能很低。

　　张文瑾：表面抗原阳性，可能是小三阳，DNA阴性。也可能是大三阳，这种情况的传染性很强，传染性强弱的判断要看E抗原是否阳性，还有HBVDNA是否阳性，这两个决定传染性的强弱。

　　主持人：E抗原的滴度高低有关系吗？

　　张文瑾：也有关系，HBVDNA的量也是有意义的，越大传染性就越强。

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　网友：我是大三阳患者，已经5年了，就开始的时候肝功有些偏高，治疗了一个月，以后检查都是肝功正常、B超也正常、HBVDNA阳性。

  

请问我这种情况还用治疗吗？报考公务员体检合格吗？

　　张文瑾：严格讲他是需要治疗，毕竟HBVDNA阳性，但是目前根据国内国外治疗现状看，对肝功完全正常的人，很多抗病毒的药物疗效很差，建议这个时候暂不治疗，密切观察。报考公务员牵扯到很多政策问题，我记得前段时间说阳性的病人是可以报考公务员。

　　主持人：现在乙肝治疗的药物主要分哪些？

　　张文瑾：这几年乙肝治疗的进展还是比较大的。

　　主持人：感觉现在治乙肝的药物挺多的。

　　张文瑾：前几年是中医做保肝护肝的药，西药如干扰素抗病毒用了很多年，这几年核苷类的药物研究的进展还是比较大的，已经相继出现了刚才说到的拉米夫定，又有阿地福韦，最近又上市了恩替卡韦，这些都是口服抗病毒药，治疗起来比干扰素要方便，这些年来我们国内用了很多干扰素都需要打针、注射，又有一些比较明显的副作用，所以好多病人不太能够耐受。尤其对上班族来讲不是很方便。核苷类药物是口服药，一天只需要一次用药就可以了，很方便，副作用不是很大。但是也有它不如干扰素的地方，就是总体来讲，短时间之内抗病毒的有效率比较低，另外需要长时间服药，有的是一年以上，甚至几年以上用药，有些人在治疗过程中，就出现耐药了，耐药的机率比较高。刚才说的阿地福韦和恩替卡韦耐药发生率比较低，比拉米夫定有进步。总体来讲，长效干扰素效果不错，一个星期打一针，不像以前的干扰素隔天打一次。但是费用比较高，每针需要上千块钱一支，不太适合老百姓用。

　　张文瑾：目前临床应用较多的抗病毒药物就两类，核苷类药物和干扰素，中医中药这块有很多中成药，多用来保肝降酶，有些也有抗病毒的作用。

　　主持人：还有另外一个问题，现在有很多广告有各种治乙肝的药，患者怎么鉴别呢？

　　张文瑾：不要盲目听信一些过分夸大的宣传，要是科学。比如目前包括国内国外对病毒类疾病的疗效有限，有些广告说的一针见效，保证能够100％痊愈，这样的宣传是不科学的，患者应该有一个科学的态度对待疾病，不要盲目听信这些夸大的宣传，另外最好到一些比较正规的医院做全面的检查，有条件的，可以自己适当的阅读有关这方面的知识，科普方面的知识，这样也好能够在这么多的广告中辨别真伪，有利于自我保护，不至于上当受骗。包括我们医院经常有一些患者以前在外有上当受骗的经历，花了很多钱，用了很多不恰当的治疗，也是挺可惜的。

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网友：我是1235的阳性`为什么我吃药不见效，请问我该怎么去治疗。

  

是中药还是西药？

　　张文瑾：他的肝功是什么样的？

　　主持人：这位网友没有说。

　　张文瑾：1、2、3、5只能反映感染的状态，这种情况还属于大三阳的一种，可能同时有病毒变异。建议这位网友测一下肝功，如果肝功、B超都正常，自己没有什么不舒服，可能是携带病毒的状态，这种情况下，往往抗病毒药物没有效果，大多不主张治疗。

　　主持人：是不是说治疗不治疗主要看肝功能的情况。

　　张文瑾：肝功结合B超，只要两个有一项提示炎症损害，就要开始治疗。

　　主持人：比如说肝功能正常，B超也是正常的，只是存在抗原抗体的阳性。

　　张文瑾：可以不用治疗，但是要检测，每隔三个月要检测，平时生活中比别人更注意，不要喝酒，不要过度劳累，要适当的保养，适当的休息，这方面要注意，这可能减少从病毒携带者转成肝炎患者的机会。

　　网友xj-lijian@sohu：我是一名乙肝病患者，已有15年，去年检查3次，B超、肝功能都正常，1、5阳性，在我们这边医院，医生说不用治疗。但最近我觉得肝区有时疼，尿黄，去医院检查，1、4、5、6、项阳性，B超显示，肝略大，门静脉12CM，谷丙转氨酶52.5,谷草谷丙比值0.6,胆碱脂酶516.2,其他正常，请问医生该如何治疗，谢谢!

　　张文瑾：这提示肝脏有轻度的炎症。肝碱脂酶516，一般都是几千，不知道这个是否有误。像这种情况应该开始治疗，如HBVDNA是阳性，抗病毒治疗一般要求前提条件最好转氨酶要两倍以上升高，现在可能不太适合抗病毒治疗，应该做一些护肝、降酶抗炎症的基础性治疗，用一些保肝护肝的治疗，使转氨酶恢复正常。常用的护肝片等就可以了。如想进一步明确病情，可考虑行肝穿病理检查。

　　网友：请问有小三阳，还有脂肪肝，谷丙转氨酶143，谷草氨酶62，怎样治疗？如何确定是什么因素使肝功不正常的？如何治疗？谢谢。

　　张文瑾：的确脂肪肝也可引起转氨酶升高，现在临床上脂肪肝炎不少见。建议查一查HBVDNA的情况，如HBVDNA阴性，可能是脂肪肝致转氨酶升高，可以先做一些针对脂肪肝的治疗。通过治疗，脂肪肝情况好转，如果转氨酶还是反复波动升高，要注意乙肝的问题，同时要检测乙肝的病毒会不会变化。要从脂肪肝的治疗来讲，估计情况比较复杂，因为很多脂肪肝发病的原因不一样的，有的脂肪肝可能是喝酒，有的人可能是因为体质比较肥胖，我们叫所谓的代谢综合症引起的血糖血脂的偏高，也有是肝炎后脂肪变。要针对具体的情况，从饮食控制，运动，再结合保肝降酶降脂的药物共同来治疗。

　　主持人：如果他是有大三阳或者小三阳，同时又有脂肪肝，脂肪肝也会对病情有一些影响？

　　张文瑾：所谓脂肪肝是肝细胞里有大量的脂肪沉积，会影响细胞的代谢，互相影响。因为有些乙肝的病人会引起脂肪肝，脂肪肝反过来会影响肝细胞的代谢，会使乙肝的病情加重，有些病人需要同时治疗的。