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细胞免疫在病毒性肝炎中的“攻”与“守” ——回顾ILC-2008病毒性肝炎研究进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科     谢青 赵钢德

病毒性肝炎,特别是乙型和丙型肝炎病毒(HBV和HCV)感染所致的肝炎,是世界范围内导致慢性肝脏疾病最常见的原因。慢性乙型肝炎(CHB)是一种流行性、进展性传染病,全球慢性HBV感染者约3.5亿~4亿人,我国属乙型肝炎高流行地区。丙型肝炎同样是一种世界范围内的传染性疾病,目前全世界大约有2亿HCV感染者。HCV感染后约80%以上的急性病例转变为慢性持续感染,且易发展至肝硬化,甚至肝癌。: W4 R, {" d( ^, Y" k9 \+ {  F 3 E$ {- \$ Y2 ?8 Y    　　细胞免疫,包括固有免疫和特异性细胞免疫,在抗HCV和HBV感染过程中起主要作用,其中涉及到的细胞包括自然杀伤细胞(NK细胞)、抗原提呈细胞(APC)、T淋巴细胞等。HBV或HCV感染人体后,机体的免疫反应决定疾病的发生、发展与转归,也与抗病毒治疗的应答密切相关。已经证实,细胞免疫功能异常是造成病毒持续感染的主要原因之一。/ N' S5 E; t; Y 1 G& F7 u7 ^# R  d' @  o. s    　　在2008年港沪国际肝病会议(ILC-2008)上,细胞免疫与病毒性肝炎的关系再次成为论坛的一大热点,共有30余篇相关论文以大会报告、论坛讲演、壁报展示等形式发表。这次大会在细胞免疫方面的讨论重点集中在调节性T细胞(Treg)、辅助性T细胞(Th)、树突状细胞(DC)以及细胞毒性T细胞(CTL)的作用方面。 ; e! g$ G: g- p$ c- s 3 M, ]3 F* o) ]2 J    / U6 Z- [+ S5 B( A 2 v+ ]  Y7 l3 s: q/ ^2 J    树突状细胞:以“守”为主3 W: ]( z* K% h: G $ s6 F4 \2 a" A9 k! V3 l     　　DC是目前已知体内最有效的专职性APC,具有强大的免疫应答能力,能激活初始型T细胞,诱导一系列免疫反应,清除病原体,并活化体液免疫应答,与NK细胞共同作用促进机体的免疫应答,处于免疫应答的中心环节。* K# ?7 V$ ~( R 8 W/ j$ a$ Y3 ?8 U, B, d  s" Y8 }/ D     　　CHB患者体内的DC功能明显低下,抗原提呈能力不足,不能将抗原的信号提呈给机体的免疫系统,造成HBV感染者体内缺乏有效的CTL应答,导致产生清除HBV效应失败,从而使HBV持续感染。DC功能低下一方面可导致其递呈抗原的功能明显下降,不能有效地激活T细胞,使T细胞处于无功能状态,机体对HBV免疫耐受;另一方面还可使DC分泌白介素(IL)-12的能力受到显著抑制。6 R9 d, S/ [- a: a; }: Y : a  R0 z+ R2 Y( O" H, s8 |$ A     　　近年来,国内学者的研究显示CHB患者的外周血DC免疫功能低下,与IL-12分泌减少密切相关,IL-12分泌减少,导致干扰素(IFN) γ诱导缺乏,不能产生有效的Th1反应,这是造成HBV感染难以清除的重要原因。 * S2 J1 v7 Q  z+ l6 |& R% F9 J2 W, Z/ q0 O& G6 Z% S# J3 d  M     　　据不完全统计,ILC-2008上有关DC的报告共有12篇,主要论述内容包括髓样树突状细胞(mDC)、浆细胞样树突状细胞(pDC)、DC细胞的表型及功能等。 . m. y. t; p$ x3 l# O" M3 H& I* O4 ~' x  Z3 G3 }     　　谢青等的研究显示,CHB患者外周血CD11c+ mDC分泌IL-12的能力降低,mDC中维甲酸诱导的Ⅰ型基因(RIG-I)、Toll样受体3(TLR3)信号通路存在缺陷,导致在受水疱性口炎病毒(VSV)、聚肌胞苷酸[poly(I:C)]刺激时产生IFN α的能力较健康对照者降低,这可能与HBV持续感染,产生免疫耐受有关。 " a. H) c1 r8 A& e: W4 u& F' c* u" ~$ z+ g2 B) y" @     　　李骏(音译)等获得CHB外周血单核细胞后,经粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和IL-4诱导的第5天转染HBV核心基因,进行自体混合淋巴细胞反应,检测上清中IFN-γ水平,并检测混合细胞对HepG2.2.15(一种肝癌细胞株)的细胞毒作用,发现转染后的DC能提高淋巴细胞产生IFN-γ的能力和对HepG2.2.15的细胞毒作用。 0 J6 F& @' A# \# \0 d& h ) G0 l+ V/ a5 d1 |! G- J- `    　　贾宏宇(音译)等报告,用乙肝病毒核心抗原(HBcAg)和IL-18重组腺病毒转染DC后能够诱发强烈的HBcAg特异性CTL反应,并降低HBV转基因鼠血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和HBV DNA水平。日本学者报告,将负载HBsAg的DC疫苗应用于Ⅰ期临床试验,获得肯定结果,可见DC疫苗用于治疗CHB有良好的应用前景。  z3 r0 r; K: X- D0 l! |: T. E 1 ^' F2 Y" }* ^# d5 d) M     : f  `4 X' U  P. I, Q' z( s * F8 ?, j! i% ?: P) H7 I, a    细胞毒性T细胞和NK细胞:联手“攻击” : ]3 J% w! Y! h, Z. ]2 i; v/ Z9 c8 o/ ?     　　CTL是CD8+T细胞,能够直接识别那些位于被感染细胞表面与组织相容性复合体Ⅰ类分子结合的病毒抗原,通过攻击靶细胞而清除病毒,释放穿孔素和颗粒酶,作用于被病毒感染的细胞。颗粒酶和穿孔素的协同作用促进被感染细胞死亡。 7 u9 r- n/ v+ Z9 W; [( O6 i' T! S% {: M& o- B, `* C' e6 d; l     　　NK细胞是最主要的固有免疫的抗病毒效应细胞群,它们无须抗原预先致敏,就可以杀伤病毒感染的靶细胞,主要通过释放穿孔素、颗粒酶、表达Fas配体(FasL)和分泌肿瘤坏死因子(TNF)α产生细胞杀伤作用。: z7 P. X; p& d" L% { $ Q/ V$ S5 e& t( V5 a    　　李骏等采用酶联免疫斑点方法发现HBV特异性CTL在急性乙肝中明显增高,而在慢性乙肝中检测不到,说明CTL在乙肝慢性化中起一定作用。美国学者在报告中指出,NK细胞在丙型肝炎免疫中起重要作用,NK细胞活化能够清除病毒,但释放细胞因子能够促进肝纤维化的发展,NK细胞活性受肝细胞人类白细胞抗原Ⅰ类分子的调节,具有KIR2DL3/2DL3:HLA-C1C1基因型的患者NK细胞活性更高,更容易发展为肝硬化。 0 B! X! Q! S0 O$ ]9 o' ~6 n 7 p5 B2 y( ]; G- Z& f  A    6 T- j4 m' T! M; S/ `6 f& K. s) |3 h4 c2 H  N$ V9 B6 g     调节性T细胞:平衡于“攻守”之间! ~  L& N  L# _" ? 0 q; [: b  [3 p' }     　　Treg是一群具有免疫调节(或免疫抑制)作用的T细胞群。机体针对致病抗原引发的细胞免疫性反应,既是导致肝细胞受损引起临床发病的主要原因,也是清除致病抗原的重要手段。作为一种免疫抑制性调节细胞,CD4+CD25+ Treg为我们研究慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎及其他一些疾病发病机制提供了新的方向,如CD4+CD25+Treg细胞可以控制肝脏炎症的发生及避免肝细胞受到免疫攻击。 + w. L  B. [: N  y! l ) f4 R  P' c3 r" P6 n7 f    　　周慧娟(音译)等研究了Foxp3+Treg与肝脏炎症的关系,在Foxp3+Treg聚集的门管区,炎症损伤明显低于实质区,且Foxp3+Treg的浓度和患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平相关,这说明Foxp3+Treg在肝细胞损伤中起重要作用。 2 {( `( |/ U; [( U) D! R & w: B% C5 X( [# p: I$ J    　　孙文(音译)等报告,CHB患者的CD4+CD25+Treg浓度明显高于健康者和急性乙肝患者,但和慢性HBV携带者没有区别。与前不同的是香港学者在报告中指出,免疫清除期乙肝患者外周血中的Treg浓度要明显高于免疫耐受期患者,并且和血清ALT水平存在相关关系。 7 a- V3 D5 r/ _2 F2 g0 |/ J7 S/ d" E: ^5 |     ( I) V5 d3 D0 m8 x! z9 e# h& B 7 Y. M8 P$ g* V1 ]/ j: s     ■ 结语 8 y* ]: {" X+ S$ U' a * J3 m/ W3 V. k( R$ V    　　总之,慢性病毒性肝炎是一个由多种免疫细胞和细胞因子参与的复杂过程,各种免疫细胞之间相互影响、相互调节、相互制约。正常的细胞免疫能够及时清除病毒感染保护机体,但在机体内外压力选择下病毒不断进化,发展至多种途径抑制机体的细胞免疫,导致慢性感染,例如HBV感染中病毒通过抑制DC细胞功能,抑制了HBV特异性的天然免疫和获得性免疫,使得机体不能及时清除病毒。9 U7 R8 K3 m9 W. A4 P3 N7 h ; R' L+ Z8 D5 `8 I. b" `    　　在机体和病毒的不断斗争中,在杀灭病毒的同时也造成了机体的损伤,CTL在肝内发挥作用,释放各种细胞因子,在杀伤病毒感染细胞的同时也造成肝脏炎症,并且可能是纤维化和肝硬化的诱因。细胞免疫在病毒性肝炎中的作用的研究不断发展,不但丰富了基础研究,也能指导临床治疗,而且有一些研究成果已经在逐步应用于临床,但仍有很多机制还不明确,有待我们进一步深入研究。 4 g/ Y6 v! I0 j% V0 V7 r 谢青教授(右)和澳大利亚斯蒂芬 A. 洛克尼尼教授(左)合影 树突状细胞4 K/ j- S; Z/ P& t' ` 细胞毒性T细胞(紫色) . r1 G! x( l$ b# j. g9 zNK细胞' ~% k1 W" e* u2 J% |2 v1 B* n 调节性T细胞