主持人：从耐药变异方面来看，对于第一次开始使用抗病毒治疗的病人最低的耐药发生率是首要考虑的因素。拉米夫定在我们国家上市比较早，现在有很多使用拉米夫定的患者正处于易发生耐药变异的结点上，很多网友很关心用拉米夫定发生耐药以后该怎么办？
王贵强：拉米夫定在我们国家应用的量很大，因为是第一个上市治疗乙肝的核苷类似物，客观说这个药物使很多患者受益，可以有效的控制病情的进展，包括一些终末期肝病，失代偿肝硬化病人。
目前这个药面临最大的问题就是耐药性，也是影响这个药物使用的主要原因。拉米夫定的耐药性变异我们不太怕，阿德福韦酯、恩替卡韦都可以治疗拉米夫定耐药的病人，也就是说对拉米夫定耐药变异株这两种药都是有效的，都可以使用，所以大可不必担心。很重要一点要定期去检查，发现耐药以后在医生的指导下考虑加药或者换药，不要在家随便停药、换药，这是不可取的。目前来说这几种药各有优势，不要自己在家盲目使用。
网友：王教授！我是母婴传播，有家族病史！1998年我才知道自己是小三阳（当时没注意）。到2003年7月检查时已变成大三阳，且有病毒复制，当时即开始服用拉米夫定。服了2年后2005年7月停药1个半月，后又服拉米夫定1个月，检查变异，后改为阿德福韦酯，但是服用到2006年10月检查时（期间曾有过病毒复制明显下降，肝功正常的阶段）又变异了。以后开始服用恩替卡韦，服用3个月后检查肝功不正常。我就怕再变异。还有其他办法能救我吗？
王贵强：这个病例从现在来看首先是应用了两年多的拉米夫定，用拉米夫定以后出现变异了，改用阿德福韦酯，在阿德福韦酯一开始用的时候还是有效的，病毒明显下降，肝功能也正常了，又出现变异了。但是这个时间有点短了，一年多一点的时间出现阿德福韦酯的变异，阿德福韦酯变异以后现在又改用恩替卡韦。
整个处理是没有问题的，是合适的，拉米夫定变异之后可以选择阿德福韦酯或恩替卡韦，他选择了阿德福韦酯。用了一年多又出现了针对阿德福韦酯的变异换用了恩替卡韦，整个治疗过程没有间断非常重要。整个转氨酶持续正常，现在服用恩替卡韦三个月之后出现肝功能不正常。肝功能不正常现在有一个误区，转氨酶不是反映肝脏功能，所以我们现在常常说肝生化检查异常。肝功能如果真正的功能指白蛋白、胆红素这些，这位患者提到肝功不正常，我想他指的还是转氨酶不正常了。有一点很重要，这位患者开始服用恩替卡韦的时候转氨酶是不是就不正常。
变异可能出现病情反弹，表现出转氨酶不正常，如果原来就不正常，服用三个月恩替卡韦还不正常，第一点不会是恩替卡韦变异，首先这一点不用顾虑。恩替卡韦目前对变异的发生还是很低的，一年的时候针对因为变异出现的反弹只有1%，拉米夫定变异的病人用恩替卡韦一年出现变异造成临床反弹的只有1%，所以说几率很低。三个月就出现反弹应该不是恩替卡韦变异，这个时候要查病毒，看病毒水平是高是低，如果病毒水平没有下来，可能恩替卡韦效果不好，如果病毒水平下来了，这种情况要查一下有没有其它因素造成转氨酶升高。我们常常说影响转氨酶升高的因素非常多，不一定都是乙肝(专题 访谈 咨询)来的，这种情况建议还是进一步排查。
怕变异，客观说这种担心是可以理解的。但是目前还是建议病人继续用恩替卡韦治疗，监测病毒的DNA水平，同时注意排查其它原因造成转氨酶升高的因素。
