妙手仁心

干扰素在病毒性肝炎治疗中的作用和地位

　　张鸿飞教授：干扰素对于病毒性肝炎的治疗是一个里程碑，它能够经久不衰50年，并且目前还在不断更新，在不断变换结构，就说明病毒性肝炎治疗中干扰素的重要地位和作用。

　　乙型肝炎的治疗包括两类药物抗病毒，一类是单纯抗病毒的核苷（酸）类似物，一类是具有免疫调节和抗病毒双重作用的干扰素。到目前为止干扰素的双重作用依然独一无二，还不能被其它药物替代，还具有生命力，在五十年之际更需要我们医生赋予它新的内涵和意义。




　　为什么50年经久不衰？因为对干扰素的认识在不断深化，治疗理念以及用药技巧不断在充实。过去我们的疗程是三个月，后来是六个月，后来是一年，对于难治性的病例需要用两年，疗程从三个月到两年可以说是治疗理念的巨大跨度。还有一个就是剂量，过去成人剂量每次一百万单位普通干扰素，后来三百万单位，甚至有的临床实验做过标准干扰素一千万单位，但这时就发生了治疗剂量的疗效和依从性的关系，干扰素的副反应病人承受不了。这时出现了聚乙二醇干扰素，解决治疗剂量和不良反应、病人的依从性的矛盾，并且能达到持续的血药浓度，所以说聚乙二醇干扰素应该说是干扰素治疗当中划时代的历程。

妙手仁心

扰素治疗没有标准化剂量，但是有参考剂量

　　张鸿飞教授：干扰素的治疗一定要强调三个80%，治疗过程中一定要达到80%以上的剂量，达到80%以上的疗程，以及达到80%以上的总剂量。



如果达不到这三个80%不能很好发挥干扰素的作用，

　　如果是很重的肝脏炎症，有纤维化或者肝硬化的患者，干扰素治疗要想达到80%够很困难，因为病人耐受性不好，用药容易发生一些不良反应。这种情况通过多疗程的治疗，第一个疗程只用40%的总剂量，修整一下再进行第二个疗程。这样虽然没有达到完全清除病毒，但是起到了阻止慢性肝病的进展，肝硬化和肝癌的发生，给我们提供了下一次治疗的机会，不至于让病人的情况继续恶化。

　　搜狐健康：您刚才谈到80%，有没有一个具体的数字，80%的剂量大概是多少？

　　张鸿飞教授：80%有一个前提就是个体化，使用标准干扰素或聚乙二醇干扰素最重要的就是个体化，它比核苷类似物更强调个体化。同样体重同样年龄但是可以不同样的剂量，因为需求不一样，比如病人的病毒载量，肝脏损伤的程度，病人自身机体的免疫清除能力等等。

　　没有标准化剂量，但是有参考剂量。很多病人和医生都不清楚，直接按照参考剂量治疗，最终不是过量就是不足，把标准化和参考剂量的内涵要理解清楚，这是干扰素类药物的前提。

　　参考剂量是什么？乙肝治疗，标准干扰素是500万单位/次到1000万单位/次。聚乙二醇干扰素a-2a（派罗欣）推荐的剂量是180ng，但是有些病人可能需要更高的剂量，比如270ng。如果是a-2b，每公斤体重应该是1—1.5mg，这个只是一个参考剂量，具体到每个病人身上还有具体化的调整，需要医生根据病人的情况进行调整。

妙手仁心

制约干扰素治疗达到最好疗效的是用药技巧

　　搜狐健康：用药技巧其实对于干扰素治疗乙肝很重要。




　　张鸿飞教授：目前制约干扰素治疗达到最好疗效和降低副反应的就是用药技巧，其实用药技巧里面有三个问题比较重要。

　　第一是对于病人病情的全面评估。要评估病人是否有肝硬化，乙肝病情的轻重，基因分型等等，还包括以前抗病毒治疗的反应如何，所以治疗前的评估和治疗中的结点评估是一个很重要的问题。

　　第二，对于乙肝治疗药物的纵向和横向的全面了解。过去只有一两类药物，用起来没有比较，现在药物很多，哪个药物对于这个病人是最有效的，这是医生首先要考虑的，这些药物都能用，但是哪个药物效果最好，就需要对药物的深入了解和比较。

　　两大类药核苷（酸）类似物和干扰素有什么区别，普通干扰素和聚乙二醇干扰素有何区别，核苷（酸）类似物里面四种药物有什么区别。

　　第三，和病人的沟通，让病人了解你所做的选择是最好的。只有病人充分的配合，而且不仅配合用药，还能够配合不断的评估，调整方案，以及完成全面的疗程。现在很多医生规划得很好、评估得很好，但不跟病人交流，在国外已经有专门的学科，叫医疗依从学，所以这个问题我觉得在医生里面认识的也是很不够。

妙手仁心

　为何我国的聚乙二醇干扰素使用比例低？

　　搜狐健康：国际上90%使用的是聚乙二醇干扰素，我们国家有没有这方面的数字呢？

　　张鸿飞教授：我们国家现在90%使用普通干扰素，主要有三个因素。




　　第一个因素是医生和病人对聚乙二醇干扰素真正认知度不够，对于它的益处的了解不够，觉得干扰素长效短效都一样。

　　第二个问题，有部分经济比较困难的病人承受不了。

　　第三个问题，用药过程当中不能妥善处理不良反应，病人对用药的配合和医生的用药技巧掌握不好。

　　概括起来是这三个方面，除了第二条以外，第一种和第三种情况通过提高认知度可以解决。

　　搜狐健康：那您简单谈一下聚乙二醇干扰素在丙肝丙肝中的地位。

　　张鸿飞教授：聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙肝应该是目前全球和全国范围内唯一最正确的选择。

妙手仁心

乙肝的初次治疗应该尽量选择干扰素

　　搜狐健康：聚乙二醇干扰素是乙肝患者治疗的首选，那这些乙肝除治患者主要指哪些人，他们有什么特点？

　　张鸿飞教授：对治疗而言，初治就是没有进行过任何抗病毒治疗的，并且初治患者不等于是好治的患者。




　　谈到乙肝治疗应该注意治疗的对象，中国的乙肝病人具有一些鲜明的特点，第一，大部分是母婴传播或者生命早期传播，很容易产生免疫耐受，而且很容易慢性化，发生肝癌、肝硬化的机会也多。第二，乙肝患者大部分有家族聚集性，而且有母系传播的历史。第三，这样的病人多半有免疫耐受。所以单纯用病毒抑制很难取得很好的结果，对于我们国家的乙肝患者，如果没有其他特殊的情况，首选应该是干扰素类治疗。干扰素唯一具有免疫调节和抗病毒双重作用，而亚洲乙肝患者恰恰免疫耐受和免疫功能紊乱是明显的高于欧洲病人。

　　另外乙肝需要长期治疗，到目前为止没有发现干扰素治疗产生变异，乙肝病毒变异以后会加速病人病情的恶化，另外不利于长期治疗，会带来一些副反应。

　　第三，干扰素类药物实际上是人体分泌的一种细胞因子，目前来看，只要医生掌握好用药，很少带来很多的副作用。

　　现在核苷（酸）类似物里有一些问题是需要注意的，长期用药要注意到它的遗传毒性，或者致癌等等，所以这是干扰素优于核苷类似物的一个重要方面。当然两者是互补的。而且在有些情况下必须用核苷（酸）类似物来解决。

妙手仁心

聚乙二醇干扰素治疗使慢性乙肝患者看到希望

　　搜狐健康：聚乙二醇干扰素治疗慢性乙肝能达到什么样的疗效？

　　张鸿飞教授：聚乙二醇干扰素确实给医生和患者带来了新的希望，因为过去我们总是认为乙肝的HBVDNA抑制了就达到效果了。



但是现在聚乙二醇干扰素上市以来，一个是由于药品的革命化、一个是由于治疗思想的革命化，包括剂量、疗程等，所以现在发现有些病人通过聚乙二醇干扰素的治疗不仅能达到e抗原的血清转换，还能够达到表面抗原的血清学转换，这个就给我们带来了新的希望。意味着聚乙二醇干扰素治疗可以达到目前我们所认为的最接近临床治愈的效果，就是表面抗原的血清转换。

　　今年的美国和欧洲肝病年会，还有亚太，都明确了这一点，而且有大量的文献支持表面抗原的血清转换将带来比单纯HBVDNA的抑制和E抗原的血清转换更巩固的疗效、更少的复发率、更低的肝癌和肝硬化的发生率。

　　搜狐健康：具体像用聚二醇干扰素治疗足疗程的话，大概有多少可以产生E抗原血清转换，有多少可以产生表面抗原血清转换？

　　张鸿飞教授：现在根据偱证医学的证据看，大型的国际临床试验E抗原的血清转换可以高达32%，如果选择合适的话，在一些人群可以高达52%。

　　搜狐健康：免疫机制是不是在乙肝治疗过程中起到很重要的作用？

　　张鸿飞教授：现在看来，免疫发病机理在乙肝中起一个决定性作用，而且最近两年对于乙肝的免疫发病机理、免疫治疗已经有了飞速的发展，这方面最近一两年有大量的文献，像我们医院的研究所里面，关于这方面的研究现在已经充分展示了免疫发病机理在乙肝中的重要性。

　　但是为什么现在大家还没有很重视这个呢？因为现在免疫检查，尤其是细胞免疫检查的技术平台现在还没有建立，这是制约我们对免疫发病机理认识以及免疫治疗的一个很重要的瓶颈。

　　乙肝的免疫发病机理是当今全球和国内的一个热点问题，这就提示免疫发病机理和免疫治疗在乙肝治疗中的治疗地位和重要性。

　　搜狐健康：还有一个问题，您刚刚提到的中国的乙肝患者适合首选干扰素，但是毕竟最高也就达到52%的疗效，那这个治疗失败的话对他以后，可能他改用了可能核苷类似物长期维持，会不会对面的治疗有影响？

　　张鸿飞教授：我觉得这个首先要澄清，干扰素治疗虽然达到E抗原血清转换率大概只有一般普通人群30%左右，特殊的人群达到50%左右，但是我们经过寻证医学的观察，就是没有达到血清学转换的组织学，也可以得到康复。所以说我们病毒虽然没有完全清楚，但是肝脏的治疗得到了缓解，所以说可以给下一个治疗打下基础，而不是没用。所以很多病人讲，您看，我治疗半天也没转换，没效，这不叫无法，这叫没有发生血清病毒转换，但是组织学上已经获益了，另外给下一步治疗打了一个基础。再一个，我一个干扰素治疗解决一部分问题，那我过一个阶段再做第二个干扰素的治疗，可以达到一个累积的效果。

妙手仁心

年轻女性治疗乙肝更应该首选干扰素

　　搜狐健康：年轻女性乙肝患者可能有怀孕的问题，她们应该首先选择干扰素治疗吗？

　　张鸿飞教授：我们国家大部分是母婴传播，所以对于婚孕产环节的乙肝阻断，是我们国家真正减少和消灭乙肝的关键问题，现在这些方面大家做了大量工作。




　　目前归纳起来是这样的，就是对于适龄期的高病毒负载的女性乙肝病人，应该采取更积极的抗病毒治疗的态度，这个治疗应该是首选干扰素。因为核苷类似物长期治疗，一个是变异，一个是无法停药，而干扰素是唯一没有耐药变异，可以停药的药物，所以从治疗的效果角度，和病人本身的年龄和需求角度，都应该首选干扰素。

　　而且应该放宽年轻适龄女性的治疗指征，在国内已经有一些单位在做这方面的工作和探索，另外国内有一些专家意见里面也提出，这组人群是作为高危人群应该放宽治疗的尺度。

　　搜狐健康：还有报道说，现在有专家可能认为怀孕期间吃拉米夫定应该是安全的，这个有没有？

　　张鸿飞教授：这个我觉得应该澄清一下，核苷类似物长期用药的安全性，在人的身上没有确切的数据，只是动物数据，并且动物数据迄今为止达到妊娠B级的药物只有替比夫定，但是也只是个B级，拉米夫定是一个妊娠C级药物，所以不在万不得已的情况下，在孕期吃核苷类似物我觉得要尽量避免。

　　搜狐健康：回答刚刚谈怀孕的问题，男性他们考虑干扰素的治疗方案，男性适合生育的年龄，他们用核苷类似物的会不会对他们有影响呢？

　　张鸿飞教授：第一点，男性对后代的影响，如果按一个通俗的百分比来讲，占不到10%。但是现在讲优生优育，所以对于男性适龄的，准备要孩子之前还是要做健康评估和体检，假如怀孕阶段有病了，对胚胎影响就大了，就不是10%了。

　　第二，最好是乙肝的低病毒水平，这样保险系数就更大。

　　所以如果是男性，准备怀孕之前还是要做评估，做评估以后决定抗病毒治疗，抗病毒治疗和女性一样，应该还是首先干扰素。

妙手仁心

青少年乙肝治疗的特点

　　搜狐健康：张教授在青少年乙肝干扰素治疗方面是非常有经验的，那青少年乙肝的治疗和成人有没有一些区别，青少年用干扰素有没有一些特点？

　　张鸿飞教授：应该是有一些特点，第一，不管患者的年龄多小，只要有活动性的病变，就应该及时抗病毒治疗，“长大点再治疗，小的时候不用治”的这种观念是错误的，应该澄清。



这里面我举一个例子，最小的肝硬化是母亲怀孕7个月的胎儿，最小的没有发生肝硬化的肝癌是台湾报道的8个月的孩子，没有经过肝硬化。这就说明乙肝病毒导致的肝硬化、肝癌并不完全和年龄成正比，而和肝脏炎症的活动性，以及机体免疫状况呈正比，所以只有病变就应该治疗，我们最小的抗病毒治疗甚至在几个月的孩子。这是一个该不该治这个观念。

　　第二个怎么治。我们现在真正的可以用的实际上是干扰素类的药物比较多，核苷类似物有一些零星专家的实验和意见，现在还需要进一步的去探索和积累经验。在用药过程中，越小的年龄段，个体特点越大，越大的年龄段越接近成人。所以对于婴幼儿自身的一些特点，在治疗中的时候还是要很好的掌握，以防出现这个年龄段可能出现的和成人不同的问题。

　　搜狐健康：小孩用干扰素剂量上有什么特别吗？

　　张鸿飞教授：有特别，比如说派罗欣每平方米体表面积参考是104ng，佩乐能就是1到1.5mg，普通干扰素是300到500万单位。所以说都有计算的剂量，但是越到儿童个体化越凸现，上面只是一个参考剂量。美国有一个退伍军人的网站，和我们的想法特别一致，就是阶梯化治疗去摸索个体化治疗。

　　搜狐健康：干扰素的治疗效果是可以积累的吗？

　　张鸿飞教授：对，疗效是逐渐累积的，是相加的，但是剂量是逐渐适应的。所以不能一上来就用参考剂量了，有效没效就下去了，那肯定效果不好。所以现在为什么大家提了一个问题，干扰素使用50年了为什么还没达到最高水平，我觉得一个是制药工业本身不断的进步，另外一个是对于干扰素不断的认识，这是一个好药，但是对它的认识制约着对它的使用，所以这就是给我们干扰素50周年给临床医生提出来的最大的课题，怎么样用好这个药。

　　搜狐健康：这些也是特别需要医生经过很多年的积累才能够达到的，我觉得病人和医生之间的教育也是非常重要的。

　　张鸿飞教授：对，医生教育，所以现在我们作用国内小儿肝病的民间团体，也想在不久的将来给大家提供一些治疗的依据或者经验，有这个打算，起草个青少年乙肝治疗专家的认识，这样。

　　搜狐健康：核苷类似物对小儿的生长发育有影响吗？

　　张鸿飞教授：现在我们应该说倒举证了，首先得证明没有影响，比如说给50个孩子用了核苷类似物，怎么能说明长期没有影响。就像过去的反应停，已经通过一期、二期、三期的临床试验，结果大量的上市，十年后大量的海豹儿出生。

妙手仁心

干扰素治疗有哪些副作用？
　　搜狐健康：最后能不能简单讲一下干扰素有哪些副作用？治疗中需要注意的方面

　　张鸿飞教授：干扰素的副作用也是值得我们重视的。




　　第一，过量的问题，就是剂量的使用要掌握好，过量会出现一些副反应，如果剂量合适，干扰素是非常安全的。

　　第二，治疗对象的治疗前评估，比如说原来就有精神病家族史或者甲亢，密切观察完全可以规避这些风险。最近我看了一组精神病人的干扰素治疗，这是禁区，但是治疗的非常好。什么意思呢？不打无准备之仗，病人在治疗前一定要充分了解病人的状况，而不是肝病光看肝，全身的主要脏器和相对的这些不良反应，可能出现的情况，一定要做全面评估，而且定期要监测，对于可能出现的问题要急早处理，这个就非常安全。

　　第三，病人不听医生的话，自己任意的加量、停药、减量或者用其他药品。现在我就提醒网友，不要自己去看病，因为毕竟你对你的了解和对医学的了解差距太大，而你的病只是医学里面的一个极小的个体。我觉得一定要听医生的话是最好的自我保护，但是了解一些基本健康情况，有利于我和医生的配合和沟通。应该弄清楚，了解健康知识不是为了自我看病。

　　搜狐健康：这一个误区。

　　张鸿飞教授：我做健康教育的时候每次都强调，告诉患者这些内容只是给大家一个参考，让你们知道有这种药要找谁、怎么办、日常生活中怎么做，仅此而已，但是如果用我这个看病你们要耽误自己。