重症肝炎的中西医结合治疗体会
临床上，重症肝炎分急性、亚急性、慢性3种类型。急性重症多与机体的反应性有关，若以肝细胞水肿为主的重症肝炎抢救成功率可达60％以上，而以大片肝细胞坏死，B超检查肝界明显缩小者抢救成功率不足25％。一般认为发病后10天以内发生肝昏迷者是急性重症肝炎，发病后10天-8周内发生肝昏迷及其他重肝表现者为亚急性重症肝炎。原有慢性肝炎及肝硬化病史，现短期内黄疸急剧上升达171umol／L以上，出现腹水及肝昏迷者可谓慢性重症肝炎。重症肝炎是病毒性月干炎中最危重的一种，死亡率高，且病情恶化快，需积极准确地予以救治。在抢救中我们感到有以下几个重点项需抓住。
1 早期发现早期治疗
重症肝炎一般病情进展迅速，一旦发生多脏器功能衰竭就很难救治，所以抢救能否成功的一个重要因素就是能否及时发现重症肝炎的早期表现及时处理。患肝炎后，消化道症状逐渐加重，表现为恶心，呕吐，不能进食，严重乏力，黄疸进行性加重，出现胆酶分离现象，有出血倾向，凝血酶原活动度降至40％以下，胆固醇减少至lOOmg以内，有的患者可能出现少量腹水。这些都是重症肝炎的早期现象。若出现消化道出血、受损、感染，就不再是早期了。
2 充分合理而有节制地用药
临床上往往因病情危重，医生过多过滥地用药，一个病人身上可用十几种乃至20种以上的药。要知道
大多数药物通过肝脏解毒，在肝脏严重受损的情况下如此用药可能事与愿违，使病情恶化。肝细胞大量坏死以后月于支架塌陷易形成门脉高压。这时再大量输入液体很容易产生腹水，继而大量利尿又发生水电平衡紊乱，使病情进一步恶化。对于重症肝炎病人的入量及热量不一定如同其他疾病患者强调控生理量补足补齐，达到基本安全即可。因为肝功不佳即使补足也不能利用反而增加负担，人液量1天1500-2000ml即可，大量人液可诱发腹水。当然要注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。肾功能尚好，尿量每日在1000ml以上，不必强调用利尿药。总之，可谓“一面强调补，一面看着腹”，即补时注意腹水产生。
3抓主要矛盾
3．1 解除消化道症状 恶心、呕吐、不能进食是重症肝炎的早期表现，临床经验证明，消化症状不能快速改善者，很多将发生重症肝炎。控制消化道症状最有效的方法是使用肾上腺皮质激素，能进食、进水后可改用健脾利湿、疏肝理气、降逆止呕之中药。如上述方法不能缓解，消化症状可能是由于门脉高压，消化道瘀血、水肿所致。可输人血白蛋白，利尿，血钾低者需补钾。口服心得安lOmg每日3次可降低门脉压力(心率低于60次／分者禁用)，胃动力不足者可用普瑞博斯5mg，1日3次。频繁呢逆者可试用善得定治疗，同时积极阻止肝坏死，降酶退黄。
3．2 消退黄疸 严重的黄疸代表肝细胞大量坏死，可谓“黄疸不消退，一切全白费”。黄疸消退，就可以避免发生消化道出血、昏迷、感染、肾功衰竭等严重并发症。消退黄疽要尽早、足量用降酶退黄药物。经多年的临床观察，用中药或中药制剂是降酶退黄的有效方法。中医认为肝炎的病因是湿热，谓之“湿热交蒸，民多病疫”，所以治疗肝炎时多用清热祛湿法。可用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、栀子拍皮汤加减。我们常用的处方是：茵陈30g，黄芩12g，黄柏10g，知母10g，生栀子15g，板蓝根15g，陈皮12g，获苓30g，车前子30g(包)。目前，在临床上也常用苦寒类清热解毒中药制剂：肝炎灵注射液(山豆根)4m1肌注，每日1次；苦黄注射液20-60ml加人5％葡萄糖500—1000ml中，静脉点滴，每日1次，均有较好的降酶、退黄作用。我们认为较一般的西药制剂作用快，而远期疗效好。据统计80％的肝炎患者，包括急性肝炎及慢性肝炎急性发作者用本疗法均可以达到降酶退黄的目的，而且ALT越高作用越显著。苦参碱类注射液，特别是其静脉注射液主要用于ALT明显增高，消化道症状明显，乃至出现黄疽的病例。加入葡萄糖液中静点，临床证明降酶退黄作用迅速，消退黄疸效果确切，因此多用于重症病例，抢救成功率较高。
肝硬化腹水发生黄疸的病例过去治疗困难较多，入液量太多腹水难消退，不退黄疸生命难保。现在我们应用少量液体250-500ml糖水引入苦参碱150-200mg(3-4支)先消退黄疸，然后再重点消退腹水。避免
了过去黄疸未退、腹水见长的被动局面。在临床上，苦参碱静点似乎越重的病人其疗效越明显。我们认为，苦参碱可以作为降酶退黄的首选药，这可能与本药品有较好的消炎、利胆、改善肝功能、修复肝细胞的作用有关。实验证明本品对人体免疫有双向调节作用。一般重症肝炎或肝细胞坏死较重、ALT明显升高、黄疽较深的患者，往往是因为病毒感染后机体对其发生感染变态反应，使病情很重。这时苦参类药物有抗变态反应的作用，但它没有皮质激素抑制正常免疫反应的若干副作用。另一方面苦参又有提高机体免疫力的作用，从而对清除病毒有较好的作用。
在应用苦参类药物时有个别人有不良反应。较常见的是心脏，有的可以用减慢滴速或稀释药液来缓解，若仍不能使心慌消失则应停药。有人用药后(有人用肝炎灵肌注也会发生)肌肉抽搐现象应停药。有不足20％的患者用上方可能无效，这些患者多为湿重于热，表现为食欲不振、上腹满闷、甚至恶心呕吐、头晕、乏力、舌苦白腻而厚。可用茵陈五谷散、三仁汤加减：茵陈30g，茯苓30g，白术10g，泽泻10g，砂仁10g，薏苡仁15g，厚朴10g，车前子30g(包)。若湿重，热象不明显，可加用桂技10g，干姜10g；恶心呕吐者可加用姜半夏10g。对黄疸较深，乏力明显，恶心呕吐，不能进食者要密切观察，有发展成重症肝炎之可能性。这类患者无法服中药，我们常用氢化考的松琥珀酸钠100mg加入5％葡萄糖500ml静点，每天1次，改善症状迅速，一般3天可明显见效，症状显著好转后可停药。连续用药10天以内不必逐渐减量，即可停药，避免激素用久之后发生副作用。
对于一个肝炎病例绝大多数均湿热并存，只是比重不同。多数人热重于湿，表现在ALT明显升高，大于
400U／L，黄疸明显，应清热解毒为主，健脾利湿为辅。少部分人湿重于热，则以健脾利湿为主，清热解毒为辅。在临床上要细心辨证，对症下药，以免贻误病情。鉴于肝炎为湿热所致，因而在饮食起居上凡能助热、助湿的因素皆应避免。如在ALT升高，出现黄疽时期不可进温补助热之剂，即使患者有某些虚损之象亦需先清后补。饮食方面也要避免油腻厚味，宜清淡易消化之饮食，补药不可轻易服用。我们观察到某些患者吃巧克力较多，亦可使ALT长期不降或反而升高的现象。酒生热助湿，对肝炎患者绝对禁用。另外，着急、生气、心神不宁、体力过劳皆可伤阴生热，对肝炎均属不利。
有些患者经常体虚，一旦又遇湿热毒邪则不易清除，或病情较重邪气未去而正气己虚。从而形成两种可能性，一是重症肝炎而危及生命，一是慢性肝炎而迁延不愈。重症肝炎按中医辨证属热毒已人血分，需用清热凉血之剂，若经济状况允许，我们强调早期足量用安宫牛黄丸，可1丸1日2次，用5-7天，不要等到人已昏迷出血，再用此药已属晚矣!其他凉血药还有熊胆粉、牛黄、水牛角等可酌情使用。
3．3 保持二便通畅 造成重症肝炎死亡的基本原因是肝坏死，但造成死亡的直接原因往往是消化道出血、昏迷、感染、肾功能衰竭等合并症。对于这些合并症如说治疗，不如预防。综合多年经验，感到用中西医结合的方法保持尿路及肠道的通畅是一有效措施。由于肝坏死，门脉高压等原因造成胃肠道水肿，消化不良，腹部胀气，胃肠蠕动缓慢。这就使肠道产生游离氨较多，加之细菌异常繁疸，内毒素从肠道吸收入血，形成肝昏迷。高度肠胀气使肠壁通透性改变又是造成腹腔感染的重要原因，胀气使腹腔压力增高及内毒素造成肾小动脉受压、痉挛使肾血流量减少，进而少尿、无尿，损害肾功能。所以若用药使消化道保持通畅，增加胃肠蠕动，不但可以改善消化道症状，而且可以预防合并症的发生。我们常用乳果糖口服液，保持大便每天2—3次，或用生大黄20-30g，甚至可80-lOOg水煎口服或保留灌肠。实践证明只要保持消化道通畅，就会减少内毒素形成，减少血氨，预防及治疗肝昏迷，预防肾功能衰竭。事实证明，对于重症肝炎预防性地投人抗生素及止血药不能达到预防目的，消化道出血的重要原因是门脉高压而不是凝血机制障碍。近年来使用善得定治疗门脉高压时的消化道出血较其他疗法效果更好，预防出血的主要措施是降低门脉高压。当然，凝血酶原活动度低于20％有出血点及其他出血倾向者也可以输新鲜血液、凝血酶原复合物等，但必须适量使用。其他支持疗法是必要的，以维持热量及水电平衡为主要目的，大量使用鲜血、血浆、白蛋白等并不能最终减少死亡率。促肝细胞生长素一般在患者精神不好，体力下降，症状较多时应用，我们体会在黄疸急骤上升、失血、热象较重时不宜使用，以防助热。
3．4 救治肝性脑病 肝性脑病发生的原因比较复杂，大致可以分脑水肿，高血氨及代谢产物中毒，内毒素，氨基酸失衡等原因。治疗时应强调综合疗法，常用方法：脱水治疗脑水肿：精氨酸注射液静点以除血氨；应用支链氨基酸纠正氨基酸失衡；通畅消化道，减少和清除内毒素。
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