干扰素又添“细功夫”
慢性乙肝是一种严重危害人体健康的疾病，目前我国约有2000万慢 性乙肝患者，主要是3岁前感染乙肝病毒所致。这些儿童一旦感染了乙肝病毒，由于免疫功能尚不成熟，误敌为友，容忍了病毒定居于肝脏，至12～23岁左右，随着机体免疫功能的成熟，开始识别感染病毒的肝细胞并清除之，于是就出现了血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)的反复升高，也就是进入了慢性乙肝活动期。此时，如果再得不到有效的治疗，约有30%的患者在15～20年后发展为肝硬化，其中一小部分甚至会发展为肝癌。因此，及早清除乙肝病毒已成为治疗慢性乙肝的关键。目前，在众多中西“保肝”和抗病毒药物中，α-干扰素是惟一可以彻底清除乙肝病毒、有远期疗效的药物。就其作用机制来说，干扰素主要不是直接抗病毒作用，而是刺激人体产生抗病毒活性因子，以达到增强人体抗病毒的能力。
不同患者感染乙肝病毒的程度不一，自身清除乙肝病毒的能力也不一样，因此使用干扰素必须强调个体化，要结合患者的年龄、性别，剂量和疗程要因人而异，才能达到最佳疗效。我们的临床资料显示，小于30岁年龄组远期有效率达70%以上，30～40岁年龄组为30%，大于40岁的年龄组仅为18%。表明青少年期是最佳治疗时期，此年龄段的患者自身清除能力、肝脏修复能力均较强，预后也较好。我们对干扰素的疗效与剂量、疗程进行了对比研究。如使用干扰素每次500万单位或1000万单位，每周三次，皮下注射，其疗效优于每次300万单位的治疗。使用干扰素6个月的有效率仅为18%，疗程1年的为40%，疗程2年的为68%。研究表明，足够的剂量和疗程是影响干扰素疗效的重要因素。临床实践证实，使用干扰素最佳时期是选择在肝炎活动期，即丙氨酸氨基转移酶(ALT)200单位/升 左右时治疗效果最好。此外，治疗中对患者还应该密切观察、定期随访和化验。
α-干扰素虽然有较好的疗效，但需要长期皮下或肌肉注射，给患者带来很大麻烦和痛苦，生活质量也明显下降。在过去的十几年中，干扰素的给药方式从未发生改变。为了注射一针干扰素，患者往往要花费大量时间去医院，经过挂号、排队、打针等过程，而且还要忍受普通注射引起的明显疼痛。随着医学的发展和医疗技术的改进，医学专家针对普通干扰素的注射过程麻烦、疼痛明显的缺点，开发了无痛性，完全实现自我注射的甘乐能笔。每支甘乐能笔内含1800万国际单位天然人α-2b干扰素水针剂，每300万国际单位的药液体积仅为0.2毫升。每支甘乐能笔配6个一次性针头，6个消毒棉片，完全可以自我注射。甘乐能笔使用的针头是世界上最细的针头，独特的表面硅化及电抛光专利技术，使其表面的摩擦力几乎为零，加上腹壁多部位注射，注射时完全无痛。甘乐能笔上有清晰的刻度，任何人只要轻轻旋转笔筒即可调准所需的剂量，甚至盲人也能根据旋转时的咔嗒声调准剂量。甘乐能笔的另一个特点是携带方便，由于独特的专利技术，甘乐能水针剂在30℃以下的环境中可保持48小时活性不变，大大方便了患者的外出或旅行，振动或摇晃也不影响活性。无痛、精确、方便的甘乐能笔的问世使注射干扰素不再是一件痛苦的事，患者可以在任何时间、任何地点完成自我注射，工作和生活节奏完全可以自我控制，更容易坚持全疗程，因此，在获得有效治疗的同时，重获自信，生活质量也大大提高。
新技术在肝硬化并发症治疗中的应用
来源：中国医学论坛报新技术在肝硬化并发症治疗中的应用
——访德国慕尼黑大学医学院Alexander Gerbes教授
□本报实习记者 杜佳梅
参与本届论坛“门脉高压和肝硬化”专题讨论的外方专家是德国慕尼黑大学医学院的Alexander Gerbes教授。Gerbes教授是欧洲肝脏研究学会(EASL)、美国肝脏研究会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、欧洲胃肠病学会及美国胃肠病联合会的会员,在肝硬化并发症的诊断和治疗方面有深入研究。Gerbes教授之前没有到过中国,记者通过电子邮件的形式对他进行了采访.在给记者的邮件中,他谈到:“我非常盼望此次的中国之行,并希望借此能够更多地了解中国”。
记者:您在本届论坛的报告题目为“肝硬化并发症:腹水形成与肝肾综合征”,请问您主要报告哪些内容?
Gerbes教授:探讨慢性肝脏疾病并发症的发病机制、研发新疗法是我的主要研究领域,在这当中,我对腹水和肝肾综合征方面的研究又格外感兴趣。因此,我想利用这次机会,报告当前对静脉曲张破裂出血、腹水和肝肾综合征的常规治疗方法,同时还准备报告一些新方法,如采用经皮血管腔内血管成形术(PTS),特别是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗顽固性腹水的一些经验。对于肝肾综合征,我准备报告一些新的药物治疗方法,如血管收缩剂和白蛋白的应用。
记者:在您所在的国家,导致肝硬化最常见的原因是什么?
Gerbes教授:很多原因都可能导致肝硬化,在德国,最为常见的原因就是慢性病毒性肝炎和酒精性肝病。有证据表明,非酒精性脂肪性肝炎导致肝硬化的比例正在上升。但是,也不能忽略胆汁郁积性肝病如原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)以及自身免疫性肝炎与肝脏重叠综合征在导致肝硬化中所起的作用。
记者:最近几年,在肝硬化并发症的治疗方面取得的重要进展都有哪些?
Gerbes教授:近几年,这一领域取得了较多新进展。我个人认为,在肝硬化患者的治疗中,非外科手术的分流术,如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、肝肾综合征药物治疗及促排水药物等在患者的全面治疗中都具有一定潜力。
记者:关于腹水患者的治疗,您有哪些临床体会?
Gerbes教授:理解腹水形成的致病机制对于研发新的治疗策略是最重要的。在肝硬化的患者中,血液动力学变化,即门静脉高压和外周血管扩张,会引起患者有效血容量的减少,因而激活了肾素、交感神经和抗利尿激素系统,试图来维持血压和血管内容积,最终导致了腹水的形成及肝肾综合征。
因此,在临床治疗中,应该首先保证有效的血容量,特别是在那些正在应用髓袢利尿剂进行治疗的患者中,更应格外小心。最近,一个新的疗法正处于2期和3期临床试验阶段,它是一种抗利尿激素V2受体拮抗剂。有证据表明,这些利尿剂确实能够激活游离水的排泄,是一种令人非常感兴趣的治疗方法,它有望减少腹水以及穿刺的频率。目前已经证实,大容量的穿刺放腹水是安全的,前提是要随后给予血浆扩容剂,最好是输注白蛋白。
非外科门体分流术TIPS可减少门静脉高压,增加中枢的血容量。已有研究证实,在大量腹水患者中,TIPS能够增加肾脏钠外排,其效果要优于重复穿刺放腹水。但前提是不可忽视禁忌证,应严格排除肝功能显著异常(胆红素>3~5 mg/100 ml)和明显肝性脑病的患者。
门脉高压与肝硬化
来源：中国医学论坛报门脉高压与肝硬化:肝病治疗中的难题
——访北京友谊医院肝病研究中心贾继东教授
□本报实习记者 杜佳梅
参与本届论坛“门静脉高压和肝硬化”专题讨论的中方专家是首都医科大学附属友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授。贾教授在慢性肝病伴肝纤维化的发生机制及治疗领域有深入研究,目前担任中华医学会肝病学分会主任委员,同时还是国内外多家专业期刊的编委。贾教授是最为活跃的年轻肝脏病专家之一,在他身上既具有专家学者的沉稳与严谨,又能感受到他所特有的干练与朝气。
记者:在本届论坛上,您打算从哪个角度进行报告?
贾教授:在本届论坛中,我准备重点谈一下肝纤维化从发病机制到临床实践的一些体会,主要包括以下一些内容:⑴肝纤维化和肝硬化的病因及简要发病机制;⑵肝纤维化和肝硬化的病因治疗;⑶抗纤维化的共识与争议;⑷肝硬化病人的系统管理。
记者:请您向读者介绍一下,近几年国内外肝纤维化发生机制研究的概况。
贾教授:对肝纤维化发生机制的研究已经历了许多年,到目前为止还是沿用星状细胞激活理论。近几年的研究都是围绕这一理论展开的,并更加深入和具体,涉及这一过程中各种因子的作用以及如何起作用等。
各种原因引起的肝纤维化可能有一个共同的机制,但不同病因也存在差异。我们目前正在开展一项研究,初步探索乙型病毒性肝炎引起肝纤维化的机制,目的是阐明除了炎症坏死途径之外,是否病毒还可能直接促进星状细胞活化与胶原合成,现已取得了初步结果。
记者:对于肝纤维化程度的检测,目前临床上有哪些无创检测方法?其有效性如何?
贾教授:无创检测方法主要有以下几种:(1)采用普通的肝功生化指标,利用数学模型进行计算;(2)纤维化特异性的指标,如一些胶原肽等;(3)超声测定肝脏硬度。后一技术比较简便易行,目前我国已经开始积极引进,准备将其应用于临床。但是,上述所有方法的共同特点为:只能较准确判断轻度纤维化与接近肝硬化的明显纤维化,而对于处于中间阶段的患者,仍须借助肝脏穿刺病理学检查。
记者:肝纤维化与肝硬化是否具有可逆性,一直是受肝病医生们关注的问题,您能否就此发表一下您的看法?
贾教授:最早人们认为肝纤维化像瘢痕一样,是不可逆转的。但随着近十几年的研究进展,人们已清楚地认识到纤维化是一个动态过程,不是静止的,其合成与分解一直在进行,只不过是合成大于分解;如果合成小于降解,肝纤维化是可逆的。
近几年,随着抗病毒治疗的开展,大量的临床研究证实,即使到了肝硬化阶段,经过有效的抗病毒治疗,炎症坏死减轻了,纤维化也会减轻,肝硬化是可以逆转的,但是晚期肝硬化除外。目前,这一观点已逐渐被人们所接受。
记者:临床上采用中药复方制剂治疗肝纤维化的情况如何?目前还存在哪些问题?
贾教授:根据我们现在的认识,还是要以积极控制病因为基础。如病毒性肝炎导致的肝硬化,就应该在抗病毒治疗的基础上,开展相应的辅助治疗。如果病因不控制,其抗纤维化的疗效可能会受到很大限制。
目前中药复方制剂抗纤维化的动物实验研究很多,一般的临床观察也不少,而严格按照新药临床研究规范(GCP)实施的以病理学为疗效指标的大样本、随机、双盲、对照研究尚不多。因此,这方面还须进一步加强。 [quote]原帖由 [i]van_sysu[/i] 于 2008-9-29 16:21 发表 [url=http://www.ganbaobao.com.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=85359&ptid=30805][img]http://www.ganbaobao.com.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
慢性乙肝是一种严重危害人体健康的疾病，目前我国约有2000万慢 性乙肝患者，主要是3岁前感染乙肝病毒所致。这些儿童一旦感染了乙肝病毒，由于免疫功能尚不成熟，误敌为友，容忍了病毒定居于肝脏，至12～23岁左右 ... [/quote]
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乙肝小三阳有时比乙肝大三阳更危险
据大洋网广州日报（记者李立志通讯员储小霞） 长期以来，人们普遍认为，乙肝“小三阳”病情比“大三阳”轻，无需治疗，但医学研究表明，这种观点并不严谨。如果是乙肝病毒DNA低水平复制，患者的功能绝大多数是正常的，但恰恰是这部分“小三阳”患者很可能会转化为肝硬化、肝癌，危害更大。对待“小三阳”患者，有三种情况需要分清楚，第一：如果“小三阳”DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗。这种情况约占“小三阳”患者总数的60％~70％，目前国内外尚无进一步治疗的方法。一味追求转阴而服用大量治疗性中西药物只会增加肝脏负担，甚至招致不良后果。
第二：“小三阳”还有一种表现为乙肝病毒DNA低水平复制（PCR检测＜106），肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，称为慢性乙肝病毒残留期。这种情况约占“小三阳”患者总数的20％，目前国内对此种患者最容易忽视。如果不积极治疗，任其发展，可导致肝硬化、肝癌。
第三：最严重的是乙肝病毒DNA高水平复制（PCR检测＞106），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。这种情况约占“小三阳”患者总数的10％，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种“小三阳”反而比“三大阳”严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。在治疗上可采取免疫疗法与抗病毒药物相结合，促使乙肝病毒DNA转阴，肝功能恢复正常，而不应仅仅是护肝降酶这种治标不治本的“姑息疗法”。
据悉，我国目前大约有1.2亿乙肝病毒携带者，其中现症患有2000~3000万人，部分可能向肝硬化转化，而肝硬化的病人有3％~5％会发展成肝癌。
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