拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者YMDD变异及影响因素的研究(页 1) - 名医名院 - 乙肝论坛 - 肝宝宝乙肝论坛,乙肝咨询,乙肝交流,乙肝携带者,大三阳,小三阳

江南秋 发表于 2008-9-27 20:10

拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者YMDD变异及影响因素的研究

【摘要】目的探讨拉米夫定治疗慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）患者过程中YMDD变异的发生率及影响因素。方法对采用拉米夫定治疗的249例慢乙肝和64例乙型肝炎肝硬化（简称乙肝肝硬化）患者采用错配聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析的方法检测了乙型肝炎病毒（HBV）多聚酶YMDD变异，并应用SPSS统计软件对YMDD变异发生率和影响YMDD变异发生的因素进行统计学分析。结果随治疗时间的延长，YMDD变异的累计发生率逐渐升高；慢乙肝和乙肝肝硬化患者YMDD变异率于12、24、36、48个月分别达8.84%和17.19%、20.91%和32.40%、26.92%和39.56%、26.92%和58.79%。时序检验及Cox回归分析的结果均表明：未联合干扰素治疗、基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平较低、 HBV DNA水平较高和治疗前诊断为肝硬化者均与YMDD变异的较早出现有关（P<0.05）。结论拉米夫定治疗慢乙肝患者，未联合干扰素治疗、基线ALT水平较低、HBV DNA水平较高和乙肝肝硬化可作为YMDD变异发生的预测因子。 h:i!r n_z0r%c[
【关键词】拉米夫定; 肝炎病毒, 乙型; DNA聚合酶; 　YMDD变异

江南秋 发表于 2008-9-27 20:27

拉米夫定预防化疗诱发乙型肝炎病毒再活动的初步研究

我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发区，在各种肿瘤患者中并发HBV感染亦属多见。肿瘤患者在接受化疗时，我们多关注抗肿瘤药物对肝脏的影响，而对HBV再活化很少顾及。现报道16例肿瘤伴HBV感染者，化疗后HBV再活化对预后的影响及拉米夫定阻止HBV再活化作用。&U'paB_Ljl
1. 资料与方法：(1)病例资料：16例患者于2001～2002年因患肿瘤分别住入我院肿瘤科、血液科及肝胆外科，其中白血病3例，非霍杰金淋巴瘤4例，乳腺癌1例，胃癌3例，腹腔淋巴瘤2例，肝癌3例。16例患者经两对半及HBV DNA 检查确诊为HBV感染者。详细资料见表1。(2)检验方法：肝功能检测采用美国贝克曼全自动生物学分析仪检测。HBV标志物检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒由北京四环生物工程制品厂提供，按照说明书操作。HBV DNA检测采用中山医科大学达安基因诊断中心生产的荧光标记法HBV DNA定量试剂盒进行定量聚合酶链反应检测，所有标本在同等条件下专人检测，阳性截止值为1×105拷贝/ml。(3)治疗方案：16例患者除各自接受化疗外，8例在化疗前接受了拉米夫定治疗，100mg/d。护肝药物按常规应用。i? ~)@8P)f
2. 结果：16例肿瘤患者接受抗瘤化疗药物主要为阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、氨甲喋呤（MTY）、6-巯基嘌呤（6-MP）和博来霉素（BLM）。治疗后4～15d（平均8d）出现肝功能异常及HBV标志物变化。未接受拉米夫定治疗组化疗前后肝功能及HBV标志物变化见表2，接受拉米夫定治疗组化疗前后肝功能及HBV标志物变化见表3。0s|xPH|*a@Oi

表1  16例肿瘤患者乙型肝炎病毒感染的临床资料（例）
肿瘤例数平均年龄化疗药物未接受拉米夫定治疗接受拉米夫定治疗
(男/女) (岁) 例数生存  死亡例数生存死亡
白血病 3（1/2） 26.5 ADM,6-MP 2 1 1 1 1 ,~6suD8d$Et
非霍杰金淋巴瘤 4（2/2） 36.8 ADM 2 1 1 2 1 1X-c @,Va$\
乳腺癌 1（0/1） 42.0 MTX,ADM 1 1
胃癌 3（2/1） 52.0 5-FU 2 2 1 1 +dzz[7H%M7t
腹腔淋巴瘤 2（1/1） 34.0 ADM,BLM 1 1 1 1
肝癌 3（3/0） 58.6 ADM,MTX 1 1 2 2 U[D)SM;f
  ADM：阿霉素，6-MP：6-巯基嘌呤，MTX：氨甲喋呤，5-FU：5-氟尿嘧啶，BLM：博来霉素q2Y)|^!Sh\;fxJ

表2  未接受拉米夫定治疗组化疗前后乙型肝炎病毒再活动情况]Q7pfZ,c!~
   化疗前       化疗后    治疗3V1[wN jB1tn6S
病例肿瘤 ALT TBil HBeAg HBV DNA ALT TBil HBeAg HBV DNA 结果
1 急性淋巴细胞白血病 42.0 ＜19.1 + 未做 126.0  21.0 + 1.8×106 生存
2 急性粒细胞白细胞 18.0 ＜17.1 －－ 386.0 182.0 + 5.2×108 死亡
3 非霍杰金淋巴病 45.0 ＜17.1 + －  63.0 102.0 + 1.0×107 死亡
4 非霍杰金淋巴瘤 36.0 ＜17.1 －－ 180.0  54.0 + 1.0×105 生存 E-x1}JR.d9N
5 胃癌 50.0 ＜17.1 －－ 260.0  86.0 + 2.6×107 死亡kJ+O?6AF
6 胃癌 42.0 18.3 + 未做 186.0 164.0 + 2.8×107 死亡6Yhii3T9ii4]
7 腹腔淋巴瘤 39.0 ＜17.1 －－ 102.0  19.1 + 1.1×105 生存
8 肝癌 51.0 22.0 + 1.6×105 126.0 276.0 + 1.6×108 死亡
  ALT单位为U/L；TBil单位为μmol/L；HBV DNA单位为拷贝/ml
ovD Qpj7Q)jp/mL
表3  接受拉米夫定治疗组化疗前后乙型肝炎病毒再活动情况#B*c{0[n%}EcD
      化疗前       化疗后治疗4[Z1hU2c;Xq
病例肿瘤 ALT TBil HBeAg HBV DNA ALT TBil HBeAg HBV DNA 结果P"BSer T
1 急性淋巴细胞白血病 64.0 18.2 + 1.0×106 42.0 18.0 + - 生存
2 非霍杰金淋巴瘤 82.0 27.0 + 1.9×105 320.0 31.0 + 1.8×105 死亡+~&mou^,K
3 非霍杰金淋巴瘤 45.0 17.8 + - 43.0 17.0 + - 生存
4 乳腺癌 38.0 17.6 － 2.2×107 32.0 17.0 + - 生存,gN!wa2j$Z{IM
5 胃癌 48.0 17.3 + 3.2×106 96.5 17.0 + - 生存5ZL:AogAnG.cm)H
6 腹腔淋巴瘤 62.0 18.1 － 1.8×107 46.0 17.5 － - 生存M8WX u3Xo
7 肝癌 68.0 32.8 + 1.6×105 82.0 26.0 + - 生存4]?:|P3b/Md.e2|
8 肝癌 102.0 18.3 + 3.2×106 63.0 19.5 + - 生存6s;gm"z!l*]g`
  ALT单位为U/L；TBil单位为μmol/L；HBV DNA单位为拷贝/ml

3. 讨论：HBV再活化是指HBV感染者在接受免疫抑制剂治疗后，HBV复制增强，肝脏功能受到不同程度的损伤，重者可发生肝衰竭死亡[1]。
未接受拉米夫定治疗组，在化疗后4例HBeAg由阴转阳， 8例HBV DNA均为阳性，其中4例阴性转为阳性，病毒载量为105～108拷贝/ml，另4例HBV DNA增加1.0×103～1.0×105拷贝/ml；ALT及TBil明显升高，表明HBV再活动，其中病例8临床直接死亡原因为肝衰竭。而接受拉米夫定治疗组，很明显7例HBV DNA由阳转阴，ALT及TBil多数下降，仅1例HBV DNA滴度轻度升高，ALT及TBil上升，且临床直接死亡原因为肝细胞癌导致肝衰竭。两组病死率,接受拉米夫定治疗组为12.5%（1/8），未接受拉米夫定治疗组为62.5%（5/8），两组病例对比，拉米夫定在预防肿瘤化疗患者HBV再活动是有效的，表现为肝功能损伤程度减轻，HBV复制受抑，病死率降低。文献也证明拉米夫定可以阻止HBV复制、减少肝衰竭的发生[2-4]。拉米夫定的剂量100mg/d或150mg/d，至少应用16周或更长，HBV DNA检查阴性，HBeAg/抗-HBe发生血清学转换后再持续6个月方可停药[5]。
肿瘤患者接受化疗后如何致HBV再活化，引起严重的肝损伤，其机制尚不完全清楚。从化疗药物看，多为细胞毒性药物，一方面对肝脏有一定程度的伤害，可能成为启动因素，打破了肝细胞内HBV免疫耐受的沉寂状态；另一方面化疗后肿瘤细胞坏死，释放出更多肿瘤坏死因子，致使在肝细胞损害的基础上加重，乃至发生肝坏死。结果提示肿瘤患者接受化疗前应全面检查是否存在HBV感染，以及HBV DNA的滴度，凡HBV感染者推荐应用拉米夫定预防HBV再活化，避免肝功能损伤乃至肝衰竭的发生。 v#D:JZ]In

参  考  文  献9[TE N[h;uy {

[1]Rossi G. Prophylaxis with lamivudine of hepatitis B virus reactivation in chronic HBsAg carriers with hemoto-oncological neoplasias treated with chemotherapy. Leuk Lymphoma, 2003, 44: 759-766.
[2]Shibolet O, Ilan Y, Gillis S, et al. Lamivudine therapy for prevention of immunosuppressive induced hepatitis B virus reactivation in hepatitis B surface antigen carriers. Blood, 2002, 100: 391-396.
[3]Liao CA, Lee CM. Wu HC, et al. Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus reactivation following chemotherapy for non-Hodgkin''s lymphoma. Br J Haematol, 2002, 116: 166-169."G7~7F!cW x`"P(q
[4]Lim LL, Wai CT, Lee YM, et al. Prophylactic lamivudine prevents hepatitis B reactivation in chemotherapy patients. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1939-1944.,SMN |UXg G
[5]Simpson ND, Simpson PW, Ahmed AM, et al. Prophylaxis against chemotherapy-induced reactivation of hepatitis B virus infection with lamivudine. J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 68-71.

江南秋 发表于 2008-9-27 20:37

基因芯片检测拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中HBVYMDD变异25例

杨守平，郑可飞，孙小兵，陶维玉，乐清市第三人民医院肝病科浙江省乐清市 325604.m^m7|)B/glOl

　　胡德昌，复旦大学附属中山医院上海市 200032 t:aWCb7_S0p

B%qHsr!jj6K
　　马宁，上海博华基因芯片技术有限公司上海市 2000922n:@NsWkY3f%@
g+G5Kzv-@

　　项目负责人杨守平，325604，浙江省乐清市柳市前街335号，乐清市第三人民医院肝病科

)uG \xB:K'h
　　电话：0577-82173689 传真：0577-62782169"q%l7e q5E/p

　　收稿日期 2002-05-21 接受日期 2002-07-05

fn(ng-[^*C&Iw
　　　

4` L!r#HY
　　摘要
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　　目的:应用基因芯片新技术检测拉米夫定治疗慢性乙型肝炎过程中发生HBVYMDD变异的情况，进一步探讨YMDD变异与临床的关系.

8x6t4[ji~r"O
　　方法:对应用拉米夫定治疗6-19mo的25例ALT异常的慢性乙肝患者进行肝功能、乙肝病毒血清学标志、耐药基因芯片检测，9例患者进行了肝活检肝组织病理学检查.kw fjtPB6B3`_
-{8Q5yU6S1n

　　结果:25例中，HBVDNA阴性4例，21例阳性，其中检出HBVYMDD变异5例,检出率为23.8％,并与用药时间长短有关,6mo,7-12mo，13-19mo变异检出率分别为12.5％、20％和66.7％. HBV-YMDD变异者ALT均大于300U/L.9例病理学报告肝组织内有不同程度的炎症活动和肝纤维化发生，8例肝组织中HBsAg和/或HBcAg阳性.

&d-g)lkD
　　结论:服用拉米夫定时间越长，HBVYMDD变异检出率越高.对ALT异常的患者应定期随防，若发现ALT水平明显升高时应考虑HBVYMDD变异的可能.血清中HBVDNA转阴并不表明肝组织中HBVDNA也已转阴.基因芯片检测HBVYMDD变异可以多位点同时进行，有较好的重复性和准确性，值得推广.

　　杨守平，胡德昌，郑可飞，孙小兵，陶维玉，马宁.基因芯片检测拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中HBVYMDD变异25例.世界华人消化杂志 2002;10(9):1067-1068l%w J9WO
G1el/p+b(e%hD
iH w~@Y+k$`
　　0 引言

　　在长期应用拉米夫定（lamivudine）治疗慢性乙型肝炎的过程中，容易导致HBVP基因的YMDD基序变异而发生耐药、肝炎复发的问题已引起临床医生的关注.目前，对拉米夫定相关的HBV变异检测方法有多种，各有局限性.我们采用拉米夫定耐药多位点基因芯片新技术，对25例长期应用拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎患者的血清标本进行了检测，现将结果报告如下..Nj:a |3x l:~
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8B/{ a@9V
　　1 材料和方法
Y*\+Ad ]de:?)Z C
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　　1.1 材料 20例为2001-11/2002-01的到我院肝病专科门诊及住院患者，服用拉米夫定时间均在6mo以上伴ALT异常，其中男21例，女4例.年龄15-48岁，平均年龄28岁.全部病例符合2000-09西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]中慢性乙型肝炎诊断标准，其中肝活检肝组织病理学诊断证实9例.

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　　1.2 方法肝功能、HBV血清标志: 25例均常规检测血清肝功能、HBV血清学标志（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，酶标法），由本院检验科完成.基因芯片检测：血清标本送上海博华基因芯片技术有限公司研发部，用该公司新开发的拉米夫定耐药多位点基因芯片检测HBVYMDD变异.病理学检查：肝穿刺术为1s负压抽吸法，取肝组织标本15-20mm置于10％甲醛溶液内固定保存，送复旦大学医学院病理教研室进行光镜和免疫组化检查.HR;S t&K8xX

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　　2 结果

0~ C8e%{vpd8p8Z
　　2.1 HBVYMDD变异检测结果 25例中HBVDNA阴性4例，HBVDNA阳性21例，其中检出YVDD变异＋L528M共生3例，YVDD共生2例，野生株16例.四个常见位点检测结果见表1.Ot'QVg ?%K;Q

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　　表1 HBVYMDD各位点变异检测结果6R [;[G6D4_7Yk

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突变
3
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0

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共生
2 PS!C`KP(^q;E0U
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3
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HBVDNA s0LGmE8RT
　
　
　 "nh{nMEo
　 D2w/W HSF xY` D
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阴性 hko8`AE|:DCW
4 (Z4DMyu7w
4
4 0MC@1q2{J
4

  0TI1a)Y!x8QKCI
合计
25
25
25
25 [~ W4T7\0U3J

XN\R~}o(] V8x
　　2.2 拉米夫定治疗时间与YMDD变异由表2可见有服药时间越长，HBVYMDD变异检出率越高的趋势.
9k:Gfs|8m?}
y1g!@Q'xT*L(u i
　　表2 LAM治疗时间与YMDD变异检出率

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  I:@(z8O}_.X*}0W'G

治疗时间
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HBVDNA  k zR7qt.e%W T
突变与共生
变异检出率 vn)CwUl.bM%I
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（mo）  ;_WF/DGvN@I4e
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≥6
9  -Oi3Co/Rv:rx
1
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1  4T!j;|p3z}
12.5

  yz tI&c*p t^ ?*d
7-12  KF"MYMM2fE[&D
12  -P[Z!l,k'~L%r
2  F^Z:I\2x
10
2   M/as9N_*H7AO&C
20.0


13-19
4
1
3
2
66.7
K7\-am-aI/M
  YE2LXg
合计  n/hi4]2o|$y
25
4
21
5
23.8

　　2.3 ALT与HBVYMDD变异关系 25例血清检测有4例HBVDNA阴性，其ALT水平在120-150U/L之间；在21例HBVDNA阳性者中，未发生变异者ALT水平均在300 U/L以下波动，而发生变异者ALT都大于300U/L（见图1）.
9o%U6R$P"H2P1w/c)OUCz

$OqQ }!]aC1Azu:d
8\U-t0W|4B Fg
　　图1 (PDF)ALT 与HBVYMDD变异的关系DH1mAP#bB

　　2.4 肝活检患者情况9例肝活检的患者中，血清HBVDNA阴性3例，阳性6例，其中2例发生YMDD变异；病理免疫组化报告肝组织内均检测出HBV标志,其中HBsAg、HBcAg两项阳性4例;光镜检查有不同程度的炎症活动和纤维化发生.N!p&m]IQn

　　3 讨论
)}rE+?c*OK6V0C'I

　　现有的HBVYMDD变异检测方法有多种, 如PCR-RELP、基因测序、线性探针检测，Lihtcycler技术等，而应用多位点基因芯片检测HBVYMDD变异，目前国内报道尚少，本文为该新技术在临床应用的初步报告.8T3i,^#uB#Xbj-q

　　25份血清标本检测结果表明，应用拉米夫定治疗时间在6mo以上者，HB-VDNA转阴4例，21例依然阳性，检出HBVYMDD变异5例，检出率为23.8％，其中7-12mo和13-19mo变异检出率分别为12.5％、20％和66.7％.由此可见，服药时间越长，HBVYMDD变异发生率越高.本组病例均有不同程度的转氨酶异常.血清HBVDNA检测阴性者，ALT水平在150U/L以下；HBVDNA阳性，未发生HBVYMDD变异者一般ALT在300U/L以下波动，而发生变异的患者ALT水平均超过300U/L.这提示，长期应用拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎时，一定要重视随访，定期检测，若发现ALT水平明显异常时, 应考虑有HBVYMDD变异可能.在9例肝活检病例中，肝组织内有不同程度的炎症活动和肝纤维发生，血清HBV-DNA消失而肝组织内HBV标志检测仍呈阳性，这说明血清HBV-DNA转阴并不表明肝组织内HBV的清除，血清ALT异常者肝组织内确有炎症活动.

　　本文应用基因芯片新技术检测结果与作者前期采用的PCR-RELP和基因测序方法检测结果基本一致[2],说明基因芯片检测HBVMDD变异具有较好的重复性和准确性.基因芯片可以同时进行多位点检测，能发现HBV突变与共生的病例,与其他检测方法相比有明显优势.随着拉米夫定的广泛和长期应用,国内慢性乙肝患者中由此而引起HBVYMDD变异导致耐药、肝炎复发、以致发生病情恶化的问题会更引人关注.因此，临床上迫切需要一种简便、高效、成本较低的方法，对应用LAM治疗的患者进行动态监测，以指导临床合理用药.多位点基因芯片检测技术的开发和应用，期望能够解决这一问题.
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　　致谢：本文病理学检查得到复旦大学医学院病理教研室胡锡琪教授的大力支持，特此致谢..s,G&]+M}S]^

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　　4 参考文献*Du#S8pq6c-s1k e2ZO8U

　　1 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会，病毒性肝炎防治方案，中华内科杂志 2001;1:62-68
D!v j/oDo
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　　2 郑可飞,杨守平,胡德昌,陈孟峰,黄志贤,胡晚霞.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎过程中HBVYMDD变异与临床，
z-ip n&RLxh)Is*B

　　中西医结合肝病杂志

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