肝细胞癌合并肝动脉-肝静脉瘘8例临床分析
李玉亮 刘斌 邵广瑞 闫明 张万明 王永正中华肝脏病杂志
[摘要]
报道应用正丁基-2-氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）治疗肝细胞癌合并肝动脉-肝静脉瘘患者，探讨该技术方法的可行性及临床疗效。
1. 病例资料：肝细胞癌合并肝动脉-肝静脉瘘患者8例，男7例，女1例，35～67岁，平均53.4岁。病灶位于肝右叶6例， 2例位于肝左右叶交界。选择同期来我院治疗的6例原发性肝癌伴肝动脉-肝静脉瘘患者作为对照组，年龄45～58岁，平均51.8岁，均为男性。病灶位于肝右叶5例，1例位于肝左右叶交界。数字减影机为西门子Angiostar Plus型（德国）。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，选插肝动脉造影，明确病灶、瘘口位置及供血动脉情况。治疗组均采用同轴导管技术引入Cordis公司Mass Transit微导管（美国）超选择插入肝动脉肿瘤分支内造影，显示肝动脉-肝静脉瘘口的位置，以及引流静脉显影时间。造影明确后在减影状态下注入30% NBCA 0.2ml。栓塞术后的肝动脉造影如肝静脉未显影，提示肝动静脉瘘口封闭。栓塞瘘口后，重新置入导管，经肝动脉注入适当剂量碘化油-顺铂（100mg）混悬液栓塞肿瘤血管，并灌注氟尿嘧啶（1250mg）、丝裂霉素（10mg）等化疗药物。8例患者应用NBCA行肝动脉栓塞治疗12次，平均1.5次。肝细胞癌合并肝动脉-肝静脉瘘的典型表现为在肝动脉显影的同时，肝静脉亦显影，经肝静脉汇入下腔静脉；在减影状态下灌注NBCA显示NBCA均匀弥散、铸型，闭塞瘘口；栓塞后肝动脉造影显示瘘口封闭，肝静脉未显示。对照组6例患者则单纯行经肝动脉化疗药物灌注，灌注的化疗药物为氟尿嘧啶（1250mg）、丝裂霉素(10mg)、顺铂（100mg）等，行经肝动脉化疗药物灌注治疗15次，平均2.5次。两组均随访6～18个月，死亡或生存期超过18个月随访终止，统计6、12、18个月累计生存率。NBCA治疗组与对照组生存率比较见表1。
表1 NBCA治疗组与对照组生存率比较（%，例）
组别 例数 6个月 12个月 18个月
NBCA治疗组 8 100(8) 75(6) 63(5)
对照组 6 67(4) 17(1) 0
χ2值 4.78 6.21 9.58
P值 <0.05 <0.05 <0.05
2. 讨论：随着肝细胞癌的进展，肿瘤组织破坏瘤体所在区域的动静脉壁受损，邻近受损的动、静脉之间容易形成瘘道，压力较高的动脉血直接进入压力比毛细血管压力低的肝静脉内。如对这类患者施以肝动脉化学栓塞术，除有造成肺栓塞这一严重并发症外，碘化油化疗药混悬液在肿瘤组织内存积不良。我们根据NBCA治疗脑动静脉畸形的经验，对合并肝动脉肝静脉瘘的肝细胞癌患者采用NBCA封堵肝动脉-肝静脉瘘口并取得成功。其原理是NBCA为一种液态永久性栓塞剂，在血液中遇阴离子可瞬间聚合，而在5%的葡萄糖溶液中却不发生聚合，根据NBCA加碘油比例不同可调控其聚合时间，且可在X线监控下操作，方便可靠。NBCA浓度愈低，聚合时间愈长，可栓塞末梢血管，对肝动脉的栓塞是永久性的和完全的。我们认为应用NBCA处理肝细胞癌合并肝动脉-肝静脉瘘后，能减少血流对碘化油乳剂的冲刷作用，碘油药物更好地在肿瘤内沉积，避免或减少了碘油导致肺梗死危险性，保持局部较高的药物浓度，不失为一种安全、可靠的封闭瘘口的方法，有助于提高肝癌肝动脉化学栓塞治疗的效果，生存期显著延长。
作者单位：250033 济南，山东大学第二医院（李玉亮、刘斌、邵广瑞、张万明、王永正）；山东大学齐鲁医院（闫明）
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