肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理
肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理郑树森 吴健
2005-3-7 17:33:17 中华肝脏病杂志,2005年,第13卷,第3期,161-163
[摘要]
我国许多肝移植中心的手术成功率超过90%，5年生存率大于70%，移植效果已与国际先进水平接轨。在长期的临床实践和术后随访中，我们认识到肝移植术后的各种并发症仍然是阻碍受体生存率及移植肝存活率进一步提高的重要原因，尤其是胆道并发症的发生，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注。
一、胆道并发症概况
近年来，肝移植手术技术越来越成熟，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有10%~30%，其病死率仍近10%。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石和壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70%，主要发生在肝移植术后早期，一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关。在我国肝移植开展早期，主要关注患者的围手术期处理和住院病死率，比较重视对术后急性排斥反应、肝动脉血栓形成、凝血功能障碍、感染等并发症发生的预防，对胆道并发症、肝炎或肝癌的复发、免疫抑制剂长期应用引起的并发症等认识不足。
目前绝大多数肝移植中心都能使肝移植受体安全度过围手术期，肝移植的重心和注意点也不再仅仅集中在移植术后近期生存率和并发症的防治。在长期随访中发现胆道并发症的发生严重影响了患者的生活质量，许多患者甚至需要再次肝移植。现今国内胆道并发症的诊断水平已提高，经胆道外引流管造影、经皮胆管造影及逆行胰胆管造影术等胆道造影方法及核磁共振胆胰管成像技术已成为检测胆树全貌的常规手段；彩色多普勒超声监测移植肝血流频谱的重要性已成为共识。但是胆道并发症的治疗手段仍然非常有限，特别是对晚期发生的胆道并发症，治疗效果常不佳，需要再次肝移植。
二、胆道并发症的影响因素
1. 胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。关于胆道重建中的“T”管和内支撑架留置问题一直有争议，浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科从2002年起就放弃了“T”管引流，胆道并发症发生率（包括胆道狭窄及胆漏）并未增加。2003年进一步改进胆管重建技术，施行前壁间断、后壁连续的胆总管吻合技术。在胆道重建技术多次改良的条件下，胆道并发症总发生率降至目前的7.9%。
2. 肝动脉血供不良：肝动脉并发症与胆道并发症的发生密切相关。移植后早期肝动脉血栓形成可致严重的胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，也会产生胆树坏死、肝门部胆漏等。移植术后早期肝动脉血流异常容易引起移植术后非吻合口的节段性胆管狭窄，临床多表现为反复肝内胆管炎和高胆红素血症。因肝动脉血流异常引起的胆道并发症预后常不佳，很多患者因移植物失去功能而需要再次肝移植。因此在肝移植手术过程中也必须重视肝动脉的吻合，使供受体肝动脉管径匹配，吻合时对位良好，同时注意保护动脉内膜。在供肝修剪时必须保护变异的肝动脉，必要时进行供肝动脉的重建。另外，在修剪胆道时应强调保护胆道血供的意识，尽量保留胆总管周围组织，以保证胆道吻合口充分的血供，预防吻合口狭窄或胆漏发生。
3. 供肝获取、保存及缺血再灌注损伤：熟练、规范地获取供肝是减少肝移植并发症的首要环节。胆道并发症的发生与热缺血和冷缺血时间均有关系，在切取供体器官时尽量减少热缺血时间，灌洗要迅速可靠。需要指出的是在供肝获取过程中必须注意胆道的冲洗，如果没有对胆道进行冲洗，那么胆道上皮的器官保存将达不到要求，胆道内胆汁残留会引起缺血状态下胆管上皮的损伤，继发胆道狭窄或胆道内胆泥形成。移植肝冷缺血时间过长容易发生缺血型胆管病变，表现多发性肝内胆管狭窄，这可能是因为不可逆的冷缺血保存损伤和缺血再灌注损伤引起胆管上皮细胞和胆管血管丛的微循环损害，导致胆管坏死和狭窄，因此供肝冷缺血时间尽量控制在8h以内。关于器官保存液的选择，目前国内多采用UW液或HTK液，两者对肝移植胆道并发症的影响未见文献报道，值得进一步总结经验。关于肝脏血流再灌注时机的选择，我们以前在吻合下腔静脉和门静脉后就进行肝脏血流开放。但有些学者认为血流开放后肝脏的温度恢复，而胆道由于以动脉血供为主，因此仍处于热缺血状态。考虑到热缺血对胆道的损伤较大，我们目前在完成门静脉和肝动脉重建后再进行血流开放，旨在减少胆道并发症的发生。
4. 其它：巨细胞病毒感染和ABO血型不符认为是肝内胆管弥漫性狭窄的原因之一。急性排斥反应中的胆管上皮损伤同样可以引起缺血性胆道病变，导致非吻合口胆道狭窄。我们经回顾性分析也发现移植早期肝动脉血流异常、巨细胞病毒感染及急性排斥反应是胆道并发症的高危因素。
三、胆道并发症的诊断技术
1. 临床表现和生物化学检查：约50%的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。 我不是医生，所涉及医学问题仅供参考
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