中医药抗肝纤维化治疗的研究进展
近10多年来,中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展,如扶正化瘀319胶囊、复方861冲剂及复方鳖甲软肝片等,慢性乙型肝炎肝纤维化患者治疗前后二次肝活检的结果表明,能明显减轻肝纤维化。中药复方抗肝纤维化的作用机理是多方面的,如I;t;_al*tR:w1）抑制纤维增生刺激因子,如脂质过氧化物、TGFβ 的生成；2)抑制肝内ECM主要生成细胞HSC的活化与增殖,拮抗血小板衍生生长因子bb(PDGF-bb)的促HSC增殖反应,抑制HSC的ECM生成、I型胶原mRNA及蛋白的表达；3)抑制肝Kupffer细胞(KC)旁分泌(PDGF、VEGF及活性型TGFβ 的生成)和HSC自分泌激活HSC的途径而干预肝纤维化的形成及发展；4)抗肝损伤、保护肝细胞,促进慢性损伤肝细胞功能向正常转化；5)不同性质的中药在抗肝纤维化中的作用有着明显的差异,对于CCl4大鼠肝纤维化,化瘀药桃仁起关键作用,而补虚药虫草菌丝在逆转DMN大鼠肝纤维化中作用突出。既说明中药复方的配伍科学意义,也提示对中药复方配伍进行深入研究的必要性及中药复方在抗肝纤维化中的优势。 Z\.X3lv-^
纤维化是机体对炎症所致组织损伤的自我修复反应,其形成与发展是极其复杂的过程,主要表现为肝内持续的炎症反应导致细胞及其间质的生态平衡失调与ECM的代谢异常。而多途径、多层次、多靶点的综合药理学作用是具有多成分特点的中药复方抗肝纤维化特色,具有明显的优势与广阔的应用前景。#M#Z"h K y8m_
我国的慢性肝病主要是慢性乙型肝炎及其导致的肝硬化,今后如何进一步加强中医药抗乙肝病毒、尤其中医药通过调控机体免疫机能而抑制乙肝病毒复制的机理与临床疗效仍是中医药工作者的重大任务。
肝纤维化为诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化,是影响慢性肝病预后的重要环节,在对其原发疾病(如我国最常见的慢性乙型肝炎)尚无有效病因治疗方法的情况下,减缓或阻止肝纤维化进程是一相当重要的治疗对策,而发扬祖国医学的优势则大有可为。继细胞因子成为肝纤维化研究的"门"后,近10年来,肝纤维化的研究在分子生物学和细胞内信号传递领域又有了飞速的发展。鉴于肝纤维化的治疗学一时难以突破,国外将研究的重点集中于基础研究,以期从逐渐明了的肝纤维化形成机理中寻找突破口,研制新的药物和治法。
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一、 肝纤维化治疗的研究概况
近年来,抗肝纤维化治疗有了一些进展,如多聚不饱和卵磷脂和前列腺素已在临床评价中；γ干扰素试用于慢性肝病的治疗可抑制纤维化的进程,但疗效并不理想。α干扰素治疗慢性丙型肝炎三年随访表明,显效、有效及无效病例与其血清P-Ⅲ
-P、7S胶原含量下降成正比；显效病例的肝纤维化改善率达70%,有效及无效病例基本无变化,对照病例不但未见改善,且有40%的病例恶化。目前认为药物作用可能与其抑制TGFβ 的生成有关,显示有效的病因治疗可以在一定程度上抑制肝纤维化的进展,促使肝组织纤维化的逆转。目前认为,肝脏慢性损伤过程中ECM累积所形成的肝纤维化是可逆的,肝硬化则是难以逆转的。但值得注意的是,血色病、空--结肠吻合术引起的肝硬化以及家族性肝内胆汁淤积、继发性胆汁性肝硬化在去除病因或手术纠正后可使肝硬化逆转；酒精性肝硬化在长达十年之久戒酒后,肝脏可恢复到接近正常。连续服用抗癌剂UFT四年而出现腹水、食道静脉曲张的肝纤维化患者在终止给药后腹水迅速消失,血清P-Ⅲ-P、7S胶原与透明质酸(hyaluronicacid,HA)含量显著下降,ICG排泄试验及食道静脉曲张均显著改善。提示某些肝硬化也存在逆转的可能性。
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仅从现代生物医学的研究结果来看,迄今抗肝纤维化的临床治疗方法尚未有突破,作用于肝纤维化形成不同环节的新药或新的治疗方法,只在动物实验中有些进展。美国肝病研究学会举办的"肝纤维化的机理和治疗"基础研究专题讨论会(2000年 x@0T"Y$i]#e&}'b
6月)的信息提示,肝纤维化的形成机理相当复杂,有关肝纤维化人们远未了解透彻。 q k m'VD;P4eD-m
新药的治疗报告几乎都处在实验探索阶段,无一成功应用于临床。如可抑制HSC转化为肌成纤维细胞及抑制I、Ⅲ型胶原的合成的组蛋白脱乙酰酶抑制物trichostatinA,可溶性TGFβⅡ型受体拮抗剂,融合于人IgG的TGFβⅡ型受体的拮抗剂,用腺病毒递送
mTR以恢复端粒酶活性和端粒的功能,以PDGF受体为目标的新的蛋白激酶抑制物indolinones可选择性抑制PDGF受体激酶活性。把人的MMPlcDNA包装进不会增殖的腺病毒(Ad5MMp-l)内的转基因（Ad5MMP )疗法等。美国Zern教授向与会者透露了一个可能令我国肝病研究者感兴趣的新闻:美国一年用于治疗肝病的植物药总价值达27亿美元。这位教授对中药成分甘草甜素推崇备至,称其为"完美的药物"。该药治疗慢性肝炎的机理在于能减少纤维化动物I型胶原含量、抑制培养细胞I、Ⅲ型前胶原mRNA的表达。甘草甜素的另一个可能的作用机理在于具有诱导产生干扰素的免疫调节活性作用。甘草甜素制剂"强力宁"、"肝利欣"己广泛用于慢性肝炎的治疗,但其抗肝纤维化临床效果尚未被确认。zY t Oa U s c0s Ao'@
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现代生物医学在抗肝纤维化治疗的研究思路方面只着眼于发病环节上的某一点,看来是影响疗效的主要原因之一。
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二、中医药抗肝纤维化治疗#pPu lhB^ }E
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我国自70年代中期开始,陆续进行了中医药防治肝硬化及抗肝纤维化的研究,由复方--单味到有效成分,从肝大体、光镜病理、电镜超微结构到生化学分析,不断深入发展。
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1、 纤维化的中医病机与治则
根据肝纤维化的病理,对照中医学中的有关论述,结合近年的研究成果,可以认为,肝纤维化与中医的"癥?quot;有一定的类同之处。同样,中医对癥积病机的认识也是多方面的,但就其本质而言,则以血瘀痰结为主。王玉润认为,血吸虫病肝纤维化是"由于蛊毒的长期损害,导致经隧阻塞,血瘀气滞,血不养肝"。而关幼波氏则指出,肝硬化是由于气虚血滞,以致瘀血滞流,着而不去,凝血与痰湿蕴结,阻滞血络则成痞块(肝脾肿大),进而凝缩坚硬,推之不移；若脉道受阻则络脉怒张,青筋暴露。临床上对慢性肝炎患者活检,肝组织的病理学观察表明肝内纤维结缔组织增生是临床血瘀证患者的主要病理特征之一。
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与其病机相对应,活血化瘀与行水化痰乃是肝纤维化的基本治则。(1)活血化瘀:姜春华氏认为:"肝硬化以血瘀为先,治疗应以活血化瘀为主,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍。"近年来
,通过对活血化瘀法所进行广泛而较深入的研究结果表明,活血化瘀对结缔组织有明显的作用,认为可以将结缔组织增生与变性作为与瘀血有关的内容之一来研究。较多的资料表明,活血化瘀法可抑制结缔组织的异常增生,促进增生的结缔组织的吸收与分解。（2）行水化痰《千金方》坚癥积聚篇中共载复方方剂19首,其中配有化痰药竟达14首,占73.7%,并用行水逐水药的有11首,占57.9%,仅从这一点可以看出行水化痰药在症积、或更明确地说在肝纤维化等结缔组织增生性病变中的重要地位。同时部分实验已证明,行水化痰药对实验性结缔组织增生性病变具有较好的防治作用。(3)扶正纠偏扶正补益药在抗肝纤维化的研究中也有着重要的意义。这是因为痰、瘀的发生、发展以及去除均与正气的强弱密切相关,《活法机要》中已明确指出:"壮人无积,虚人则有之"。肝实质细胞损伤及机体免疫机能的变化在肝纤维化的发生发展中起着重要的作用,而扶正补益药可保护肝细胞、调控机体免疫功能,同时还可在不同水平上影响结缔组织的代谢,与活血化瘀同用可取得相得益彰之效。
2、 老中医经验:
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老中医的长期临床经验认为,中医药治疗肝硬化有其显著的特色优势,值得进一步深入研究与推广应用。如姜春华常用下瘀血汤(大黄、桃仁、土元)加味；王玉润的经验方为丹参、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地;关幼波老中医的常用n l4G+yR
方药是黄芪、女贞子、生地、白芍、当归、丹参、红花、泽兰、郁金、王不留行；刘树农的临床经验是采用黄芪、沙参、麦冬、生地、碧玉散、丹参、参三七、制没药、泽兰、泽泻、制大黄、生牡蛎等组方加减；俞长荣的经验是西洋参、参三七、鸡内金组成小复方；朱良春有复肝丸,其药物组成为紫河车、红参、地鳖虫、炮山甲片、参三七、片姜黄、郁金、鸡内金。
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3、 有效中药复方
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(1) 强肝软坚汤由黄芪、白术、茯苓、生地、当归、白芍、丹参、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、茵陈等组成。.Y1xy J @ }Ld
1979年韩氏等以10%四氯化碳橄榄油溶液腹腔注射制备大鼠肝硬化模型,采用强肝软坚汤治疗,以自体肝活检的方法进行了长达三年之久的实验研究。从组织形态学方面看,治疗前动物的肝硬化是相当严重的,但经强肝软坚汤治疗后,其肝组织结构回复到接近正常。概括其组织学的特征,首先是变性、坏死的肝细胞部位的再生,随之汇管区间质细胞的浸润逐渐消退,包绕假小叶的结缔组织逐渐变窄,变细,疏松,曲屈,进而离断,消失；分割肝小叶的新生胶原先被吸收,汇管区和血管周围缺乏细胞成分的老胶原,则吸收较慢。经长时间治疗后,肝硬化固有的形态学特征已消失。而对照组动物在停止注射四氯化碳一年后虽有一定程度的恢复,但以后又有恶化倾向,直至二年半后仍呈现出肝硬化的病理特征。
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(2) 复方861合剂(黄芪、丹参、鸡血藤等10味药物组成)北京友谊医院用此方的颗粒冲剂治疗慢性乙型肝炎伴肝纤维化患者,坚持服药半年以上的49例患者治疗后症状改善率67%,血清P-Ⅲ-P及LM含量较治疗前显著下降；ALT活性的复常率达73%.有33%的患者门静脉管径缩小,脾肿大的回缩率为52%。服药6个月的12例患者治疗前后二次肝活检的结果表明,复方能明显减轻肝纤维化的程度,与其肝组织炎症改善同步；体内外实验均表明该方能抑制胶原基因的转录。
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(3) 扶正化瘀319方(肝平胶囊)|pA.q3Mb+K
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根据慢性肝炎气阴(肝、脾、肾)两虚、血瘀阻络、湿热疫毒内留的中医基本病机,基于以往的研究,采用活血化瘀、益精补虚治法,以丹参、桃仁、虫草菌丝、松黄等组成扶正化瘀复方(即复方319胶囊,下称319方)。临床观察结果显示,该方能显|aAz-`0Qx2N A
著地改善慢性乙型肝炎患者的临床症状,降低血清ALT活性及总胆红质含量,提高血清白蛋白含量及白/球蛋白比值,患者治疗前的血清MAO活性、TIMP 、P-Ⅲ-P、Ⅳ型胶原、HA及LM含量等纤维化血清学指标均显著增高,经药物治疗后均显著下降。
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腹腔镜下见到治疗后肝表面纤维束减少,炎性粘连消退；活检肝组织的肝细胞变性、坏死减轻；12例炎症分级治疗后有5例显著减轻,5例无明显改变,2例略有加重；纤维化分期有7例治疗后减轻（较治疗前降低3期的1例,2期4例,1期2例),4例无变化,1例加重；治疗后肝组织纤维化的逆转率(治疗后较治疗前降低1期以上)为58.3%。治疗后肝窦周围I型胶原和LM减少,Ⅳ型胶原增多（肝窦组织结构向正常方向回复),大部分样本的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原在汇管区和纤维间隔的表达减少或消失。表明该方对慢性乙型肝炎、尤其在抗肝纤维化方面有良好的疗效。:_;B@b Y V9Y8Yb+\
对失代尝期肝硬化319方也有良好的综合疗效。①显著提高患者血清白蛋白、降低γ一球蛋白含量。②有效地改善患者血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比值的异常。③显著地降低患者增高的血清LM和HA含量。④提高CD3+、CD4+数目与CD4+/ C
D8+比值,NK细胞活性及补体C3含量,降低血清IgG及IgM含量。同时能调节内分泌激素的异常变化。/i H9aT_Z
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(4)复方鳖甲软肝片（解放军302医院)以软坚散结、化瘀解毒、益气养阴为治法,由鳖甲、赤芍、三七及冬虫夏草等11味中药组成。已以Ⅲ类中药新药投放市场。其Ⅱ期临床试验观察组服用复方鳖甲软肝片每次4片(每片含生药0.85g),每日3次 O&t Hy ~Y3u&y8K
;以中药"和络舒肝胶囊"为对照药,每次5粒(每粒含生药0.93g),每日3次;疗程为6个月。治疗前后作2次肝组织活检者观察组有52例,对照组29例;治疗后与治疗前比较,肝组织学改善率观察组为71.14%,对照组为27.59%。C OQm Om C W_
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(5)疏肝理脾片由柴胡、党参、白术、苻苓、枳实、青皮、当归、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鳖甲、地龙、甘草等15味药物组成。临床上用此药(8~10 [u)O*~#h2BI
片/次,一日三次)治疗慢活肝148例,以大黄蛰虫丸(8~10片/次,一日三次)治疗的52例作为对照,三个月为一疗程,观察组的临床有效率为93.2%,对照组为73.1%;患者治疗前的血清甘胆酸、PCⅢ及透明质酸含量均显著增高,两组治疗后都明显下降,观察组的下降值显著大于对照组;观察组此三项指标的复常率分别为82.5%、88.1%与78.6%,对照组分别为25.4%、75.0%和71.4%;两组治疗后的肝门静脉直径及脾脏厚度较治疗前均明显缩小,观察组门静脉直径的缩小较对照组显著。表明疏肝理脾片对慢乙肝具有良好的治疗效果及一定的抑制其肝纤维化的作用。
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(6)大黄蛰虫丸临床上作为对照用药的研究结果表明,该药对慢性乙型肝炎确有一定的治疗效果。不但能有效地改善肝功能,降低血清ALT活性,对纤维化血清学指标也有较好的复常效果,对血清TIMP 含量增高的复常率达到100%,显著优于上述的t Z mh(xy)BW
扶正化瘀方,这不但提示该药在促进纤维降解方面可能具有特殊的意义,同时预示破瘀药与纤维降解之间可能具有一定的内在联系,这从该药对已成型的牛血清白蛋白免疫损伤性大鼠肝纤维化的逆转作用优于疏肝理脾片的实验结果中也得到部分说明。-pA~e n9K
4、 单味中药及其单体成分
(l)桃仁:是一味历史悠久的活血破瘀药物,早在《神农本草经》中已有主治"瘀血血闭,癥瘕邪气"的记载,80年代初,我们立足于中医对肝纤维化相关病证"癥积"的认识,"邪在肝,则两胁中痛,行善掣,时脚肿,恶血在内"(《灵枢·五邪》)。"积之所
成,正气不足而后邪气居之"(《医宗必读》)。针对"血瘀"与"正虚"这两个关键因素,应用虫草菌丝合桃仁提取物扶正化瘀抗血吸虫病肝纤维化。通过随机双盲对照,治疗前后的腹腔镜下肝大体、肝活检病理组织学观察,胶原代谢〔肝组织胶原酶活性、血清MAO活性、P-Ⅲ-P、α 一巨球蛋白含量,尿羟脯氨酸(Hydroxyprolin,Hyp)排泄量等〕、常规肝功能等实验指标证实桃仁提取物合虫草菌丝可有效地促进肝纤维化逆转,改善门脉高压,调整机体异常的免疫状态。家兔血吸虫病肝纤维化的实验治疗结果表明桃仁提取物合虫草菌丝的抗肝纤维化效果优于其中任何一单味药物,其主要作用机理在于提高肝组织胶原酶活性,促进纤维化肝脏肝内胶原的降解。
进而用该方法治疗肝炎后肝硬化也得到较好的效果。能显著提高患者血清白蛋白含量,减轻门脉高压(增宽的门静脉管径及肿大的脾脏均显著缩小);降低异常增高的血清MAO活性、P-Ⅲ-P及血浆Hyp含量;改善异常的免疫状态（提高细胞免疫,降低
增高的血清IgG与IgA含量)及临床症状。治疗前后腹腔镜下活检肝组织的观察结果表明,治疗后肝脏表面纤维沉积减少,色泽由晦暗转为红润,质地变软,镰状韧带水肿消失,网膜血管曲张程度减轻;肝组织纤维间隔内I、Ⅲ型胶原,层粘连蛋白(Laminine,LM)及纤维连接蛋白(Fibronectine，FN)较治疗前明显减少,HSC由活化状态转为静止态,肝脏血窦的毛细血管化也有所改善。#N*D(U/j(O
此后,上海医科大学耳鼻喉科医院将桃仁提取物用于巩膜下小梁切除术后,发现该药具有抑制炎症细胞及纤维母细胞增生的作用；北京、上海等地也陆续报道虫草菌丝确有良好的保肝、抗肝纤维化的效果。
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(2)丹参:早在50年代末就有用丹参水煎剂治疗晚期血吸虫病脾脏肿大有效的报道,近年来丹参注射液已较广泛用于慢性乙型肝炎、早期肝炎后肝硬化的治疗,而抗肝纤维化可能是其主要作用环节。临床应用丹参素(丹参酚罗酸)治疗小儿慢活肝4
例,治疗前经肝穿刺活组织病理检查确诊,经1.5~3个月治疗后又行肝穿刺复查,结果1例肝内胶原充塞明显消失;1例由结节性肝硬化的病理表现变为慢迁肝的病理变化;第3例病理检查也有好转,仅1例变化不明显。表明丹参素有抑制胶原合成或促进纤维肝中胶原纤维消散和吸收的作用。临床上用丹参注射液治疗慢性乙型肝炎,治疗前后活检肝组织的观察表明药物能有效地改善纤维化的病理改变。运用超声多普勒动态观察肝炎后肝硬化患者接受丹参注射液静滴前后肝脏门静脉血流变化的结果表明,药物能有效地提高门脉血流量。"九五"期间,我们承担了国家科技攻关项目"丹参酸乙抗慢性乙型肝炎肝纤维化的研究",以γ-IFN为阳性对照药物,通过随机双盲对照和双模拟方法,选择符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断病例,分别口服丹参酸乙(SA-B)片或肌注γ-IFN针剂,同时给予相应模拟空白制剂,观察组和对照组各30例,疗程均6个月。以病理组织学观察为主要依据(全部病例皆有完整的治疗前后肝活检病理组织学资料,并由3位病理学专家盲法判定),结合用药前（中)后临床症状、体征观察,病毒学和肝功能检测,血清纤维化指标(HA、LM、C-IV、P-Ⅲ-P)检测,肝脏B超探查及用药过程中常规安全性观察检测,结果显示:(1)SA-B组肝组织纤维化逆转率为36.67%（11/30),炎症改善率40.0%(12/30),γ-IFN组分别为30.0%（9/30)和36.67%（11/30）。(2)SA-B治疗后血清HA、C-IV含量均数显著低于治疗前,且异常率也显著下降。以4项纤维化血清学指标的综合下降分析,治疗组的改善显著优于对照组。(3)两组肝功能、症状体征均有改善,无明显差异;(4)SA-B组肝脏B超影像学变化积分改善优于γ-IFN组;(5)SA-B治疗组发生纤维化逆转的病例,其用药前血清ALT、AST活性及总胆红素含量显著低于纤维化继续加重的病例;(6)γ-IFN有一定的副反应(发热和血白细胞一过性下降,发生率分别为50%和3.23%),而SA-B未出现明显的不良反应。(7)纤维化血清指标与肝组织纤维化程度、炎症程度总体上呈正相关,随纤维化和炎症程度的加重,各指标均有不同程度的升高。初步表明,SA-B可有效逆转慢乙肝肝纤维化(组织学逆转率达36.67%);SA-B对血清HA含量的改善优于γ-IFN;肝脏炎症反应较轻的慢性乙型肝炎肝纤维化更适宜SA-B的抗肝纤维化治疗。$W m)qJf1j s V
3)汉防己:功效行水、泻下焦湿热。主治水肿肿胀。汉防己甲素(Tetrandrine,Tet.).又名汉防己碱、粉防己碱,为钙通道的阻滞剂,具有解热镇痛、降压、抗菌、抗癌等药理作用。Eb7`` u$a1X
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临床上用此治疗肝炎后肝硬化,发现可显著降低门静脉压力,每次5Omg,一日三次，用药一周后,门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉的血流量明显下降,一月后下降更为显著,三个月后开始稳定。食道静脉曲张压力一个月后下降了11.2cm H O(32%),
而用心得安的对照组仅下降3.3cmH O(9.3%).两者之间有显著差异。治疗73例慢性肝病患者（其中肝炎后肝硬化54例）24个月，并与单用肝泰乐保肝治疗对照，结果显示治疗组血清PⅢP及HA含量均比治疗前有明显降低,总有效率为62.6%，且活检肝组织中的炎症细胞浸润、星状细胞增生及I、Ⅲ型胶原纤维、FN沉积均明显减轻,纤维化程度降低,其中以慢性肝炎治疗效果较好,早期肝硬化次之,晚期肝硬化作用不明显。
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(4)虫草菌丝:应用人冬虫夏草治疗肝炎后肝硬化,可显著提高其血清白蛋白含量。可显著提高肝组织胶原酶活性,对家兔血吸虫病肝纤维化具有一定的逆转效果,对四氯化碳大鼠肝纤维化具有良好的预防、抑制作用;对人白蛋白免疫损伤性大鼠肝纤维化具有一定的预防和治疗作用,与秋水仙碱效果相仿。减轻肝组织内炎性细胞浸润和肝实质细胞变性,抑制纤维结缔组织、Ⅰ、Ⅲ型胶原在肝内的沉积,促进已沉积的胶原降解与重吸收。虫草多糖具有抗牛白蛋白免疫损伤性大鼠肝纤维化的作用,明显减轻肝纤维化的程度,降低肝组织羟脯氨酸含量及脾脏重量。PU T%y8P"y
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其他仅在动物实验中表明具有抗肝纤维化作用的尚有甘柴(甘草、柴胡)合剂、小柴胡汤、血府逐瘀汤、复肝康冲剂、补肾益精、益气养阴、益气活血方以及果酸、田三七、葫芦素B、黄根等,预示中医药治疗肝纤维化有着相当大的潜力,需要进一步开展深入、细致的研究。)uex]` F sxc3Ty-B
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三、中药复方抗肝纤维化的优势
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肝纤维化的形成与发展是极其复杂的过程,中医药在干预肝纤维化方面已显示出较明显的优势。中药复方多成分,多环节、多层次、多靶点的药理学作用,可能是其优势的重要特点之一。研究中药复方抗肝纤维化的作用机理,深化对中药复方的认识,是促进中医药临床推广应用的重要基础。下面就我们近年来有关扶正化瘀中药复方抗肝纤维化作用机理的研究作一概括性介绍。 zr Q8u.F
1、中药复方对正常及肝纤维化大鼠HSC增殖与功能的影响
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抑制HSC的活化与增殖:脂质过氧化物可活化HSC,而体内外实验均表明,中药复方具有较强的抗脂质过氧化、抑制MDA生成的作用。复方药物血清可抑制HSC的活化,减少HSC的α-SMA表达。与正常大鼠HSC相比,二甲基亚硝胺(dimethy-LMitrosami2J0o LcH u r-_ _ie0T
ne,DMN)纤维肝HSC增殖旺盛,胶原生成率显著增加，中药复方对体外培养活化的正常大鼠HSC及DMN纤维肝大鼠体内活化的HSC均呈现显著的抑制作用;还可拮抗血小板衍生生长因子bb(PDGF-bb)的促HSC增殖反应。2[-R'Z7{\"C
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抑制HSCI型前胶原mRNA表达,降低细胞内外的胶原生成率,且呈一定的药物血清温育浓度依赖性；药物血清对传代细胞的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原生成量均有明显的抑制作用,抑制Ⅰ型前胶原mRNA的表达及其胶原蛋白的分泌尤为显著。5?a ]d0gN0|)K
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2、中药复方在保护肝细胞,调控肝细胞功能方面的作用
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与正常大鼠肝细胞相比,CCl4蒸汽熏蒸法体外诱导的急性损伤肝细胞、分离培养CCl4或DMN诱导的肝纤维化大鼠慢性损伤肝细胞的DNA合成均显著降低,培养上清ALT与AST活性显著增高、Alb生成下降;复方能显著促进正常及急性损伤肝细胞的DNA合成,对慢性损伤肝细胞显著低下的DNA合成状态则呈抑制效应;降低其异常增高的ALT与AST活性,显著促进正常肝细胞、急慢性损伤肝细胞的Alb生成量,促进肝细胞AlbmRNA的表达。提高细胞内组织蛋白酶与分泌至细胞外的间质性胶原酶活性,促进胶原降解,降低细胞内外的胶原生成量。提示促进病理损伤状态肝细胞的功能修复是中药复方抗肝纤维化作用的重要特点。 Cx8p5s4kUu7g
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3、中药复方对肝kupffer细胞旁分泌与活化的HSC自分泌的影响正常大鼠肝枯否氏细胞(kupffercell,KC)的培养液(KCM)对HSC的增殖无影响,CCl4急性损伤的KC条件培养液(C一CKM)可显著促进HSC的增殖和I型胶原的分泌量,其促HSC增殖作用呈
时间、剂量依赖性;添加复方药物血清培养C一CK的条件培养液(FF-C-CKM)能显著抑制C-CKM促HSC增殖及I型胶原的分泌量。z o@b#A+H O.H o{&\
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C-CKM中的PDGF、TGFβ1及血管内皮细胞生长因子(VEGF)含量较正常KCM显著增加,TGFβ1以活性型增加为主。中药复方可显著抑制C-CK的PDGF及TGFβ分泌量（主要是抑制活性型TGFβ）;对其VEGF的分泌量亦有一定的抑制效应。
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体外传代活化的HSC分泌TGFβ1及VEGF量较原代HSC显著增加,中药复方同样呈现显著的抑制效应。活化的HSC的条件培养液可显著促进原代HSC增殖与I型胶原分泌量,与此相比,添加中药复方的活化HSC条件培养液能显著抑制原代HSC的增殖与I型胶原的分泌量。表明中药复方可通过抑制KC旁分泌和HSC自分泌激活HSC的途径而干预肝纤维化的形成及发展。
4、中药复方抗肝窦毛细血管化的作用
至于肝窦毛细血管化是否可逆尚无明确的结论,DMN诱导的大鼠肝纤维化形成过程中,肝窦内皮失窗孔明显早于肝细胞损伤及纤维间隔、肝窦内皮下基底膜的形成。造模因素停止后,肝窦毛细血管化可逐渐自行消退,其逆转可早于纤维化的减退;3s#]r*j _-Ch
扶正化瘀方能显著改善DMN肝纤维化大鼠的肝窦扭曲,闭塞等形态学变化,显著减轻DMN大鼠肝纤维化形成过程中肝窦内皮的失窗孔及内皮下基底膜的形成,用药组大鼠肝窦壁第Ⅷ因子相关抗原、LM、Ⅳ型胶原及α平滑肌肌动蛋白的表达显著减少,显示扶正化瘀方可有效地促进肝纤维化大鼠肝窦毛细血管化的逆转。 O q%q.G AW"B
5、复方中药抗肝纤维化作用的主要配伍机理"E5V l eO w*b O
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将扶正化瘀中药复方拆方为扶正、化瘀、丹参、虫草、丹参+虫草等组,制备其大鼠药物血清,分析探讨复方中不同药物抑制HSC、抗肝纤维化的主要配伍效应。化瘀组抑制HSC增殖的作用最强,扶正组对细胞I胶原蛋白生成及mRNA表达抑制作用最显著,虫草菌丝抑制HSC的TGFβ 蛋白及其mRNA表达作用尤为明显。对于肝细胞白蛋白的生成量只有全方具有显著的促进效应。提示中药复方在抗肝纤维化治疗中的综合优势。p.l j0}~7F0]"nBe
6、从抗不同肝纤维化动物模型作用看中药复方意义'k E[ C J| ckN"H
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采用CCl4及DMN诱导大鼠肝纤维化,对中药复方作拆方正交试验,观察影响复方组成中药逆转不同病理机制肝纤维化的主要因子。均在模型形成后给药干预,对于CCl4大鼠肝纤维化,化瘀药桃仁起关键作用,而补虚药虫草菌丝在逆转DMN大鼠肝纤维化中作用突出。既从一个侧面说明中药复方的配伍科学意义,也提示对中药复方配伍进行深入研究的必要性及中药复方在抗肝纤维化中的意义。^@xUR2b
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中药复方抗肝纤维化治疗已显示出明显的优势及价值,其多环节、多层次及多靶点的综合药理学作用可能是其优势所在。可归纳如下:1)抑制纤维增生剌激因子,如脂质过氧化物、TGFβ 的生成;2)抑制肝内ECM主要生成细胞HSC的活化与增殖,拮抗血小板衍生生长因子bb(PDGF-bb)的促HSC增殖反应,抑制HSC的ECM成,I型胶原mRNA及蛋白的表达;3）抑制肝KC旁分泌(PDGF及活性型TGFβ 的生成)和HSC自分泌激活HSC的途径;4)抗肝损伤、保护肝细胞,促进慢性损伤肝细胞功能向正常转化;5)抑制活化的KC及HSC的VEGF生成,具有促进肝纤维化过程中肝窦毛细血管化逆转的效应。6)传统的中药分类、不同性质的中药在抗肝纤维化中的作用同样有着明显的差异,扶正补虚与活血化瘀药配伍同样具有现代生物学基础。7)中药复方多环节、多层次及多靶点的抗肝纤维化综合药理学作用是其优势,而单环节特异性阻断作用较弱既是其弱点,也是其副作用较少的基础,提示应用中医药必须注意长疗程。
四、加强研究,进一步发掘中医药抗肝纤维化治疗的优势。
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肝纤维化的有效防治首先是针对原发病的治疗,在我国需解决乙肝与丙肝病毒的持续感染问题。当前,随着肝纤维化发病机理研究的深入,针对某些重要病理环节,在治疗学上也相应提出了种种设想。但这些设想多停留在实验阶段,且面临着一些难以解决的问题,如其治疗措施的脏器组织特异性,阻断某些重要环节所带来的难以预测的副作用等,中药的综合作用已显示出其明显优势和良好的前景。尽管中医药能有效逆转已形成的肝纤维化,但目前研究大都采用传统的中药复方,由于天然中药的成分复杂,一味中药即含有数十种以上的化学成分,而复方的成分就更加复杂,难以阐明其确切的作用机理,因而基础研究相对滞后也就成为阻碍中医药抗肝纤维化应用的难点之一。
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立足于中医药抗肝纤维化的整体优势,把握肝纤维化复杂的病理变化,围绕肝纤维化的主要病理环节,吸收现代生物医学针对某些重要病理环节,发掘中医药调控功能性基因潜在特长,研究中医药逆转肝纤维化的现代科学理论基础,揭示中医药调控功能性基因（肝纤维化相关细胞因子及细胞外基质)的优势及其影响细胞内信号转导的作用机理,为中医药逆转肝纤维化以及早期肝硬化奠定较为坚实的理论基础,可能成为中医药攻克重大疾病的突破点,从而促进我国抗肝纤维化研究走在世界的前列。
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