陈国凤教授解读乙肝检测指标
如何读懂乙肝两对半检查结果网友：女儿今年高考，在医院检查乙肝五项结果时，发现乙肝表面抗原阳性，其它正常，是否已经得了乙肝?今后该怎么办?对高考有影响吗?我女儿的学习成绩一直很好!谢谢!
陈国凤：一般体检可能只查表面抗原，如果做两对半检查，可能还会合并核心抗体阳性，这是最基本的。
俗话说的“小二阳”。还有是“小三阳，就是表面抗原、E抗体、核心抗体三项阳性。如果表面抗原、E抗原，核心抗体三项阳性则为“大三阳”。
这种情况建议他做一下病毒DNA的检测，包括B超的检测，根据具体的情况，如果病毒DNA检测是阴性或者到检测不到的水平，可以不做治疗，定期检测就可以了。如果病毒是阳性的，含量比较高，就建议他最好是做肝穿刺的检查，但是这个不是强制的。如果患者不接受肝穿刺，只能定期地检测病毒载量、乙肝两对半和肝功。
体检时发现转氨酶高怎么办
主持人：有些网友进行体检时发现转氨酶高，比如最近的高考体检，转氨酶高就很害怕。甚至一些乙肝患者，转氨酶高就马上想到用药物把转氨酶降下来。用了抗病毒药物会不会迅速把转氨酶降下来？
陈国凤：如果抗病毒治疗有效的情况下，可以降低转氨酶，毕竟减少了对肝脏的损害，但是短期内恐怕很难达到标准。如果短期内，马上要查体了或者一个月之内要查体了，在转氨酶比较高的前提下，抗病毒治疗和保肝降酶治疗联合应用，能够确保转氨酶尽快降到正常的水平。
HBVPRESLAG+数值代表什么
网友：HBVPRESLAG+数值是21.8这样有什么危险?
陈国凤：本身这个指标不提示有任何的危险，只是表示前S抗原阳性，一般来说也是提示有病毒的复制，就跟E抗原阳性有点类似。这种情况下还是要求做DNA的检测，根据定量检测的值来判断复制的程度。
乙肝病毒DNA检测是怎么回事？
主持人：检测乙肝病毒DNA载量，在什么范围内属于正常？陈国凤：理论上讲，正常人的乙肝病毒DNA载量应该是0。但我们现在的检测水平还有限，各个企业的检测试剂不是特别统一，有两个通用的计量单位，一个是国际单位/毫升，另一个是拷贝/毫升，一个国际单位相当于5.6个拷贝。
如果做得好一点，能把试剂单位统一起来，病人不管在哪儿看病都有一个统一的参照。
这些检测试剂中最敏感的可以检测到十个国际单位/毫升，解放军302医院检测水平是小于500拷贝/毫升，即在每毫升血液里有500个以上病毒是，是可以定量检测到的。但是要低于这个水平，可能病毒在0到500之间，但试剂检测不到，就被认为是乙肝病毒DNA呈“阴性”了。
主持人：这不影响对病情的诊断吗？
陈国凤：不影响，尤其是乙肝，通过两对半检查，表面抗原为阳性，可确定为乙有病毒感染。对于肝功稳定在正常水，<500拷贝/毫升，多考虑为慢性HBV携带，只要定期复查肝功、HBV DNA定量就可以了。
肝功正常就不需要治疗吗？
主持人：乙肝的治疗关键是进行抗病毒。哪些患者需要抗病毒治疗？陈国凤：慢性乙肝是一个世界性的卫生难题，在国际上乙肝相关性的疾病引起的死亡占到全世界健康原因导致死亡的第七位。我国的资料显示慢性乙型肝炎(专题 访谈 咨询)在5年内有6%～20%进展至肝硬化，肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果。
HBV也是我国原发性肝癌(专题 访谈 咨询)的主要病因，因此，积极抗病毒治疗对慢性乙肝、肝硬化是非常重要的。
什么样的病人需要治疗，临床医生要考虑病人肝脏炎症坏死的程度、病毒复制情况，以及年龄、家族史等。如果病人肝功能不正常，转氨酶升高，乙肝病毒DNA复制呈阳性，这种病人很明显是需要抗病毒治疗的。但是也有一些病人表现转氨酶正常，乙肝病毒DNA复制呈阳性，这种病人最好要做肝脏病理的检查，如果发现病人肝脏病理学改变，有炎症或者明显的纤维增生，还是需要抗病毒治疗的，尤其是对40岁以上，有肝癌家族史的患者。
主持人：是否需要治疗并不是按网友说的大三阳、小三阳去划分，还要考虑乙肝病毒DNA复制的情况，及肝脏本身的病理表现？
陈国凤：对，无论大三阳、小三阳，都有可能存在病毒复制，在做健康检查的时候，除了两对半的检查之外，也要查乙肝病毒DNA的载量。
乙肝初治如何选择药物
网友：您刚才说到需要抗病毒治疗的患者如何选择药物，第一次最好选择什么药物？陈国凤：按照国内外肝病指南，推荐的一线抗病毒药都可以作为首选，干扰素、核苷类都可以作为首选。干扰素类对于病情比较轻、经济条件比较好、年纪比较轻的病人可以作为首选，因为它疗程比较短，有些年轻病人涉及到以后要结婚生育，疗程比较短对身体比较有利。
核苷类似物上市的有四种，因为疗程不确定，有的药物病毒变异率比较高，像拉米夫定、替比夫定，一般来说不作为首选，除非这个病人预计很短时间内用药，比如在化疗前或者特殊情况下，用药时间不超过一年，这种情况下可以作为首选。如果预计用药时间比较长，一般抗病毒治疗都是一年以上，这种情况尽量不作为首选。而阿德福韦酯和恩替卡韦，都可以作为首选治疗。对于病情比较重的，刚才谈到尽量首选恩替卡韦。
乙肝治疗过程如何预防病情反复
主持人：网友比较关心的是乙肝治疗是长期的过程，在治疗过程中，需要用什么样的方法可以预防病情反复的情况。陈国凤：对于一个慢性乙肝的病人，还是提倡终身治疗。终身治疗不一定是终身服药，但是及时进行抗病毒治疗，可以使病情达到稳定状态。
平常还要注意戒酒，避免剧烈运动，定期复查。但是不同的时期，复查间隔时间长短有一定的调整。比如在肝功不稳定的时候甚至肝功损伤比较严重的时候，经过治疗，一般一个月甚至更短时间间隔就要做一次肝功能的检测，根据肝功能变化的情况进行调整治疗。如果经过治疗肝功非常稳定了，有的人甚至停了抗病毒药还很稳定，就可以根据具体的情况，检查的时间延长到半年甚至一年都可以。一般来说，作为乙肝患者，一年至少要做一次全面的检查。
抗病毒治疗期间需要做哪些检查
主持人：在用抗病毒药物治疗期间，怎么监测和评价药物的疗效，需要做哪些检查？陈国凤：给病人做了治疗方案以后，不是一个方案一用到底，要定期地进行检测。检测包括肝功能、病毒DNA水平的定量。在一定期限内，也要查一查病毒是否变异，这些都是要检测的。
一要看看治疗的效果，方案做得对不对，合不合适。二要检测病毒是否发生耐药。
主持人：在这个过程中要不断检测乙肝病毒的含量，大概多长时间检测一次？
陈国凤：刚开始抗病毒治疗的时候，我们大部分在三个月左右给病人做一次DNA的检测，六个月的时候是一个比较关键的点，就是判断这个病人抗病毒效果好与坏或者需不需要换药。主要看六个月的时候，病毒的含量有没有明显地降低。如果治疗六个月，病毒含量没有明显降低，这就要考虑效果不好，考虑换药。如果用得时间比较长了，比如超过1年了，像拉米夫定这类药，因为病毒的变异率比较高，差不多要三个月左右给病人做一次病毒的检测。像阿德福韦酯、恩替卡韦这类药，因为两到三年之内，病毒变异率比较低，可以适当地延长，五到六个月左右给病人做一次检测就可以了。
主持人：除了患者定期检测病毒指标以外，还应该做哪些检查？
陈国凤：除了病毒检测以外，肝功能的检测也是非常重要的。有些病人经济上有一定困难，检测DNA的费用是一个负担。再有就是在比较落后和不发达地区，DNA的检测也是有困难的。这个时候肝功的检测非常重要，如果出现了病毒的变异，尤其是临床耐药以后，有些病人在抗病毒有效时表现为肝功正常，稳定一段时间后，突然出现了肝功能的不正常，这时就需要考虑病毒变异的发生。
主持人：谈到病毒变异，一方面通过肝功的变化可以察觉，另外一方面也可以检测病毒DNA，如果治疗过程中HBV DNA不再下降甚至开始升高，可能提示耐药变异的发生。临床上有没有标准，多长时间检测一次DNA，达到了什么数值提示耐药变异的发生？
陈国凤：一方面直接检测病毒有没有变异，再一方面看病毒的含量。如果经过抗病毒治疗，病毒的水平已经比治疗前明显下降了，但是在继续治疗过程中，病毒含量又升高了，病毒定量高于治疗前的水平了，或者是较最低值大于一个lg值以上，也就是大于最低值的10倍以上了，这个时候应该考虑病毒变异并且耐药了。
治疗乙肝的几种抗病毒药优缺点
主持人：哪些患者需要抗病毒治疗，抗病毒的药物有哪些，有什么特点，网友应该如何选择？陈国凤：抗病毒药现在在国际上比较公认的是两大类，一类是干扰素，另外一类是核苷类似物。
干扰素包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素，就是我们通常所说的每周给药一次的长效干扰素。
长效干扰素比普通干扰素效果好一些，欧美等发达国家主要是选择长效干扰素。我们国家限于经济情况，这两种干扰素都有使用。核苷类似物已经批准上市的有四种，拉米夫定和阿德福韦酯、恩替卡韦、新进上市的替比夫定。
这几种药各有优缺点。干扰素的优点：疗程是比较固定的，一般是一年一个疗程，对于抗病毒治疗效果比较好的病人，可以达到持续的抗病毒作用，即在停药以后的抗病毒持续时间很长，效果比较好。但是它也有缺点，总的有效率不是很高，副作用比较多，需要肌肉注射，冷藏保存，还有长效干扰素的价格比较昂贵，这些也限制了其广泛使用。
核苷类似物目前上市的有四种，拉米夫定有将近十年的历史，阿德福韦、恩替卡韦上市使用有2-3年、替比夫定刚上市不久。这些药总的来讲口服比较方便，副作用比较小。缺点是疗程不好确定，一般来说需要长期服药，长期服用就可能带来某些病人产生耐药变异、耐药，而且停药后有可能病情“反弹”，甚至有些病人较治疗前病情更重。这是它的缺点。
这几个药之间也有一定的差异，比如拉米夫定，安全性比较好，起效比较快，但是它的缺点就是病毒变异率比较高。
阿德福韦酯具有耐药率较低的优点，并且跟拉米夫定没有交叉耐药，对拉米夫定耐药的病人比较好。但是有一个缺点，它的起效比较慢，对于比较重比较急的病人不太合适。另外，阿德福韦酯有潜在肾毒性作用。
恩替卡韦的特点是起效比较快，抗病毒的作用比较强，可以在短期之内把病毒降到非常低的水平，这样相对来说尽最大限度地减少了病毒对肝脏的损害，病毒变异率也相对变低。恩替卡韦是目前治疗效果比较好的抗病毒药物。
替比夫定是新近上市的，现在用的不是很普遍。
主持人：我们国家大部分乙肝患者都是母婴传播，这种情况的治疗方案有什么特殊吗？
陈国凤：母婴传播一般来说治疗的难度会相对大一些，但是在选择药物的时候不是特别强调是不是母婴传播或者病毒携带的时间长短，选择药物跟这个因素关系不是很大。
主持人：您刚才谈到了降病毒速度比较快，可能对于重症肝炎(专题 访谈 咨询)效果更好一些。
陈国凤：对，治疗重症肝炎，应该更注意药物降病毒能力的强弱。如果病人在肝衰竭的状态或者有重症化倾向，接近肝衰竭的水平，如果用起效比较慢的药，就来不及发挥作用，对病人比较危险，没有特别意义。
再者，干扰素类不能用于重症肝病的病人。
几种核苷类似物耐药发生率比较
主持人：耐药的发生在临床上是不是非常普遍？陈国凤：各个药物的情况不太一样。耐药一般主要指核苷类似物，拉米夫定相对来说变异率比较高，一年变异率在20%以上，两年就达到40%以上。恩替卡韦上市已经有三年，临床治疗中还没有发现耐药变异的情况，相对来说变异率比较低。
阿德福韦酯在两年内很少有变异，但是两年以上变异就多起来。因为有些变异现在还是没有办法进行检测的，所以只有靠监测病毒定量和肝功。要有条件，还是尽量检测病毒的定量，因为它首先表现出病毒水平的异常。
主持人：乙肝病人发生耐药以后，会增加治疗的难度吗？
陈国凤：对，像阿德福韦酯、恩替卡韦用于初治时，病毒变异发生机率比较低。如果已经有了拉米夫定耐药变异的基础，再改用阿德福韦酯、恩替卡韦治疗病毒变异率较初治时增高。
恩替卡韦初治的病人，治疗前三年耐药变异率小于1%。恩替卡韦耐药屏障或者门槛比较高一点，必须是在拉米夫定耐药基础上才会出现恩替卡韦耐药。如果已经出现拉米夫定变异了，相对来说容易出现恩替卡韦变异，如果没有这个基础，基本上不太会出现变异。因此如果有条年，从来没有进行抗病毒治疗的病人，最好是选择变异率比较低的药物。
主持人：还是建议网友初治时优选恩替卡韦。
陈国凤：有条件的还是先选，尤其是长期需要治疗的病人，尽量选择病毒变异率比较低、抗病毒作用强的药物。
主持人：我们国家新上市的替比夫定，它的上市和恩替卡韦有什么样的区别和特点？
陈国凤：替比夫定目前主要是三期临床试验的结果，是和拉米夫定进行对比的。它的抗病毒效果还是比较强的，比拉米夫定强，但是这个药有一个问题就是病毒变异率相对较高。另外，替比夫定跟拉米夫定有交叉耐药，所以对拉米夫定耐药的病人来说，不太适合改用替比夫定，最好是改用阿德福韦酯或者恩替卡韦。
主持人：什么是交叉耐药。
陈国凤：交叉耐药就是对拉米夫定耐药对替比夫定也会耐药。
如何评价药物的治疗效果
主持人：从降低乙肝病毒DNA载量的角度，如何评价药物的治疗效果陈国凤：一般来说，治疗3个月后，乙肝病毒DNA从10的7次方拷贝/毫升降到10的5次方拷贝/毫升以下，也就是降低了100倍以上，就是有明显的降低。
如果时间为6个月以上，即使降低了100倍以上，但还是在比较高的水平，也需要考虑治疗效果。因为病毒长期保持在相对高的水平，容易筛选出变异病毒，需要考虑更换抗病毒药。
主持人：是不是选择降病毒DNA比较快的药物比较好？
陈国凤：降得比较快的意义就是短期内使病毒含量迅速下降。就跟打仗一样，短期内集中火力把病毒消灭了，至少外周血病毒被消灭掉了，只剩一些在肝细胞中的病毒种子，相对来说不太容易死灰复燃或者说治疗效果容易持久。如果在外周血的病毒都清除不彻底，就很容易产生病毒耐药、变异。
主持人：在这方面，恩替卡韦是不是有一些优势。
陈国凤：对。
目前乙肝是否有治愈的有效手段？
网友：目前来看，乙肝是否有治愈的有效手段？好多医疗机构声称自己可以治愈乙肝，可信吗？治愈乙肝的药何时才能出来？谢谢陈大夫。陈国凤：说实话，这是我们平常工作中经常碰到的问题，尤其是各种媒体、报纸，有些电视的虚假广告一播出，我们的咨询电话会多起来。
大家都问可信吗，真得能治愈吗？
我们已经反复强调了，乙肝现在不能彻底治愈，或者说没有彻底治愈的药物，有些病人即使是确实稳定下来了，比如说急性乙肝能彻底治愈了，慢性乙肝病情稳定下来这都是可以的。但不是靠某个药物能起到根治的作用。所以凡是把话吹得比较绝对的广告，应该都是不可信的。
用恩替卡韦治疗需多长的疗程
主持人：用恩替卡韦治疗的疗程一般多长时间？陈国凤：我们通常告诉病人至少两年，甚至更长时间。这也是让病人有一个足够的心理准备。要做抗病毒治疗，就要做好长期服药的准备，在心理上能够真正接受这个药，不要用药一段时间就想停药。
要这样还不如不用，因为毕竟擅自停药，还会带来病情反复的风险。到底应该用多长时间，一般来讲，如果病人初治的时候是大三阳，病毒定量阳性，经治疗病毒定量检测不到，并且大三阳变成了小三阳，出现了乙肝e抗原血清转换了，这个时候每半年复查一次，一共检测三次阴性，可以考虑停药。但是停药以后，也要密切观察病情的变化。如果有病情的反复，随时还需要重新地抗病毒治疗。对于e抗原阴性的肝炎(专题 访谈 咨询)患者，即通常说的小三阳或者小二阳病人，最好长期服药，理论上说到表面抗原阴转后停药才安全。
慢乙肝携带者准备要孩子怎么办？
慢乙肝携带者准备要孩子怎么办？网友：07年4月体检结果如下：两对半表面抗原阳性，E抗体阳性，肝功是总胆红素23.1，其余各项都正常，DNA检测结果是小于500，我现在结婚怀宝宝，这样的情况可以吗？
陈国凤：胆红素是23.1，还是略微高一点，转氨酶是正常的，病毒没有检测出来，小于500。
这种情况下，可以重复检测一下，看看黄疸到底是高还是不高。目前现有的检测结果可能对黄疸有一点误差。因为有些人确实是体质性的黄疸，也可能跟疾病有关系的。总得来说，我认为可能问题不是很大，至少到现在不需要抗病毒治疗，只需要定期检测一下肝功就可以了。如果说怀宝宝，对孩子的影响应该是比较小的。但是在怀孕期间，也是需要定期地检查，因为怀孕对他自身的内环境还是有一个改变的，而且对肝脏的负担也会加重。有些人本来肝功是正常的，在这期间会出现肝功不正常，病毒阴性也可能变成病毒阳性了。如果确实需要治疗，一定要找专科医生诊治。
主持人：在这种情况下，乙肝携带者如果怀孕需要做什么预防措施？
陈国凤：对于大三阳，DNA阳性这样的病人，怀孕期间一般来说是推荐母亲在孕七个月的时候，有人主张孕4个月开始，每个月注射一次高效价的抗乙肝免疫球蛋白，在孩子出生以后六个小时之内，抗乙肝免疫球蛋白一共要求打两针，半个月之后再打一支。乙肝疫苗按照0、1、6－－出生时一支，第二个月、第六个月各打一支。或者0、1、2，即每个月打一支，共三支。如果母亲是小三阳，DNA阴性，只需新生儿按上述计划注射高效价抗乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗就很安全了。
主持人：效果如何？
陈国凤：对大三阳的母亲，90%应该可以起到阻断的作用，小三阳的母亲，95%以上可以阻断，可以说，绝大部分还是安全的。
页:
[1]