肝性脑病(肝昏迷)的治疗
[align=center][b][size=4][/size][/b] [/align][align=center][b][size=4]肝性脑病(肝昏迷)的治疗[/size][/b][/align][b]1.消除诱因、防止并发症[/b]
某些因素可诱发或加重HE。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。另外，HE的患者常有严重的肝病，药物在体内的半衰期延长，而且大脑对其敏感性增加，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物，可出现昏睡，甚至昏迷。当患者出现烦燥不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的1/3~1/2)安定、东莨菪碱，并减少给药次数。非那根、扑尔敏等抗组胺药有时可作镇静药代用。
[b]2. 减少肠内毒物的生成和吸收[/b]
(1)饮食 开始数日内禁食蛋白质，给予葡萄糖、支链氨基酸、新鲜血浆等，每日供给热量5.0-6.7kJ，以降低体内分解代谢。补充营养的方法是经鼻胃管或静脉通道。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J，每日可增加3~6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚者逐渐增加蛋白质的含量，达1.0~1.5g(kg.d)，以达正氮平衡，增加肌肉摄氮。饮食以碳水化合物、蛋白质为主，并给予足量的维生素。植物蛋白最好，植物蛋白质含蛋氨酸、芳香族氨基酸及产氨氨基酸少，含支链氨基酸较多，此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且能保持大便通畅。
(2)灌肠或导泻 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(pH50~6.0，500~600ml)清洁灌肠，口服轻泻剂如乳果糖、山梨醇、大黄等(以每日排便2~3次为宜。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠应作为首选[color=#0000ff]治疗[/color]，但HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度应用不当或频繁使用，可加重肠黏膜损害。
乳果糖(lactulose)是人工合成的含酮双糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少腐败，从而减少氨、胺、硫醇等物质的生成和吸收。剂量为15~45ml/次，维持稀软大便，2~3次/d，粪pH5~6为宜。
乳梨醇为近年新开发的第三代乳果糖制剂，起效比乳果糖早，疗效与适应症与乳果糖相仿，剂量为30~45g/d，分3次口服。
二糖酶抑制剂AO-128是链霉素菌属的提取物，口服后可以抑制肠道二糖酶，使肠道碳水化合物降解减少。有研究表明，肝硬化伴中度HE者予AO-128治疗2周，与对照组比较患者意识状态、脑病指数及脑电图均显著改善，且大便pH值降低，出现轻微腹泻，因此AO-128可作为中度HE的辅助[color=#0000ff]治疗[/color]。
(3)抑制细菌生长 口服新霉素2~4g/d，可抑制厌氧菌和类杆菌的生长，减少内源性氨的生成。但长期服用少数患者可出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不超过一个月。亦可用卡那霉素、庆大霉素口服或灌肠，或替硝唑口服。近年来对利福平衍生物研究较多，有研究表明肝硬化合并HE患者经双盲给予利福霉素(400mg/d，tid)，对照组给予新霉素(1.0g/d，tid)， 14d，两组血氨下降及脑病指数差异无显著性，提出该药可作为HE的一线[color=#0000ff]治疗[/color]用药，尤其适用于伴有肾功能不全的患者。
Miya为一种厌氧芽孢杆菌抑制剂，它与双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌共生，同时能抑制葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、念珠菌等有害菌生长，可使肠道保持弱酸性，减少氨、胺、硫醇、吲哚及内毒素等有毒物的吸收。
[b]3. 促进有毒物质的代谢清除[/b]
(1)降氨药
①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1~2次/日。谷氨酸钾、谷氨酸钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。
②精氨酸10~20g加入葡萄糖液中静滴1次/日，次药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性HE无效。
③L-鸟氨酸-L-天冬氨酸肽(L-ornithine-L-aspartate，OA)可促进体内氨的转化与尿素合成，降低慢性肝病时血氨水平。给去血管诱导FLF大鼠静脉输注OA可有效降低血氨水平，并抑制HE的发生，降低脑组织含水量，使多种氨基酸浓度增加，如谷氨酸盐、γ-氨基丁酸、牛黄酸、丙氨酸及支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸等。OA[color=#0000ff]治疗[/color]使血浆谷氨酰胺浓度和骨骼肌谷氨酰胺合成增加(2倍)，而脑脊液浓度无变化。提示OA有显著的降氨效应可减轻脑水肿，抑制FLF肝性脑病的发生。目前，在许多国家已经初步用于急、慢性HE，疗效满意。
(2)纠正氨基酸代谢紊乱 口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，国内常用的制剂为支链氨基酸、6合氨基酸、肝安等，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。
[b]4.改善神经传导[/b]
(1)苯二氮卓受体拮抗剂 氟马西尼(1mg，静脉注射)，可迅速改善部分HE患者的症状，如昏睡、昏迷等。但时间很短，症状出现后给药越早效果越好。
(2)溴隐亭(30mg，3次/d)为多巴胺受体激动剂，有激动突触后多巴胺受体的作用，使神经传导功能加强。可用于慢性HE对其他[color=#0000ff]治疗[/color]无反应者，但可引起催乳素增高。
(3)纳络酮 已有研究证实，HE患者血浆β-内啡呔含量增高，且升高水平与HE程度一致。β-内啡呔对精神意识状态有影响。纳络酮是吗啡样物质的特异拮抗剂，它与吗啡受体的亲和力大于β-内啡呔等吗啡样物质，从而阻断β-内啡呔对精神及意识状态的以致作用。纳络酮还具有纠正HE血流动力学紊乱，改善低氧血症，非特异性催醒和抗自由基作用，最终达到对肝昏迷患者的催醒。
[b]5. 介入[color=#0000ff]治疗[/color][/b]
脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE或慢性复发性HE发病有关，临床上可用放射技术(如使用油剂)阻断门-体侧支循环，能降低HE的复发率，且不增加曲张静脉出血的危险。
[b]6. 人工肝支持[color=#0000ff]治疗[/color][/b]
人工肝是指具有肝脏功能的体外装置或方法，是借助非药物性治疗手段或装置，初步纠正由于肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所蓄积的相关毒素，以暂时替代肝脏功能。连续性血液滤过透析(continuous hemodiafiltration，CHDF)与分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating system，MARS)是近年先后用于肝功能衰竭治疗的新型血液净化技术，能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素(血氨、肌酐等)，对肝功能衰竭并发HE患者的临床症状有明显改善作用。对于肝细胞能够迅速再生的可逆性肝功能衰竭，通过人工肝支持[color=#0000ff]治疗[/color]，患者可得以生存；对于不可逆性肝功能衰竭，人工肝则是通向肝移植的桥梁。
[b]7. 肝移植[/b]
包括肝细胞移植和原位肝移植两种类型。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术均可显著延长HE的生存期。外科技术的进展和免疫抑制剂的应用使得原位肝移植得以广泛开展，国外学者认为对有适应症的患者，行肝移植是慢性HE理想的[color=#0000ff]治疗[/color]手段，我国此类研究报道尚少。
[b]8. 其它[color=#0000ff]治疗[/color][/b]
(1)胞再生 促肝细胞生长因子能增加肝枯否细胞功能，抑制肿瘤坏死因子的作用，促进肝细胞DNA合成，适用于重症肝炎和HE的[color=#0000ff]治疗[/color]。
(2)抗病毒治疗 肝炎病毒与HE发病机制并无直接关系，抗病毒治疗在于[color=#0000ff]治疗[/color]HE的原发病，主要用于肝炎病毒感染所致爆发性肝功能衰竭的早期患者。此类药物种类很多，而干扰素和拉米夫定是目前公认的疗效尚好的药物。
(3)保护脑细胞功能，防治脑水肿 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
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