肝移植与抗病毒治疗
在本届大会上，国内外数十位肝脏疾病知名专家将为与地者献上一系列精彩演讲，内容涉及乙型肝炎治疗、肝衰竭及肝硬化并发症的诊断和处理、肝癌相关研究的最新进展、药物性肝病、非酒精性脂肪性肝病、丙型肝炎治疗以及肝移植等热点问题。现推荐北京大学人民医院、中华医学会肝病学会副主任委员魏来教授的专题报告《肝移植与抗病毒治疗》，与读者共享。HBV感染导致的终末期肝脏病
HBV感染导致的终末期肝胖病患者是我国肝移植的主要治疗人群，其抗病毒治疗包括：（1）移植前的抗病毒治疗用于预防移植后病毒再感染；（2）移植后的抗病毒治疗。对于等待肝移植并且HBV DNA检测阳性的乙型肝炎患者，均应给予核苷（酸）类似物抗病毒治疗。而且，移植前核苷（酸）类似物治疗可使一些患者的肝脏疾病进展得以显著改善，而暂时不再需要肝移植。
对于准备接受肝移植手术的HBV感染患者，应于肝移植术前1~3个月开始口服拉米夫定，每100mg。对择期移植患者，最好等病毒载量下降2log时再移植。在移植中无肝期须加用乙肝免疫球蛋白（HBIG），术后长期服用拉米夫定和小剂量HBIG，并根据表面抗体（抗-HBs）水平调整HBIG剂量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定。如果患者在移植前已经发生对拉米夫定耐药，可以采用阿德福韦酯进行抗HBV治疗。对于移植前未用拉米夫定，HBV DNA阴性、或者肝移植前接种疫苗而持续产生抗-HBs者，其移植后HBV复发的危险性较低。在移植后12个月，可针拉米夫定联合HBIG转换为拉米夫定单药治疗。
拉米夫定与HBIG联合治疗可使HBV再感染率降低至5%以下，患者及移植肝5年生存率分别为85%及80%。而移植后用拉米夫定预防HBV再感染的疗效往往并不理想，服药3年发生病毒学反弱的可能性达40%。在这种情况下，可以采用阿德福韦酯治疗，以降低病毒载量。
如果肝脏供体抗-HBc阳性，而受体在移植前未感染HBV，则移植后其HBV感染的风险明显增加。对于受体HBsAg阴性而抗-HBs阳性者，如其在既往免疫接种或既往自发免疫清除病毒的基础上已经获得对HBV的免疫能力，可以不作特殊处理。当受体HBsAg及抗-HBs均为阴性时，由应予以拉米夫定或HBIG长期预防性治疗。对于感染HBV的肝移植术后患者，应采用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。
慢性丙型肝炎引起的失代偿期肝硬化
对于考虑肝移植的慢性丙型肝炎失代偿期肝硬化患者，应该在移植前进行抗病毒治疗，但应具备以下条件：（1）Child-pugh评分≤7以及MELD 评分≤18；（2）血小板>6×109/L。患者应该在有经验的肝脏中心的严密监测下接受抗病毒治疗。治疗推荐给予从小到大的剂量，并给予支持治疗，治疗过程中，须防止食管静脉曲张出血、感染，注意纠正低白细胞和低血小板。因为不良反应的风险增加，术后丙型肝炎的治疗应谨慎进行，并由具有丰富肝移植知识的内科医生指导。
关于丙型肝炎患者移植后的抗病毒治疗效果，不同临床研究得出的结果也不一致。移植后立即予以抗病毒治疗，从而预防丙型肝炎复发，或者在出现显著丙型肝炎后再予以治疗都能发挥抑制病毒作用，但是其持续病毒学应答（SVR）率仅为20%。根据亚太地我最新的丙型肝炎共识，在肝移植6个月后，一旦出现丙型肝炎，就应考虑抗病毒治疗，首选方案为至少48周的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。
值得注意的是，移植后患者对干扰素、聚乙二醇干扰素以及利巴韦林的耐受性降低，因此常须高速剂量。移植后是否予以抗病毒治疗，应针对每个患者权衡利弊。由于免疫抑制剂的应用可以促进HCV复制，因而可出现肝损害，导致肝脏疾病进展。丙型肝炎终末期肝病患者接受肝移植后，免疫抑制剂应维持最小剂量，特别是在移植后早期，应避免过度免疫抑制，在移植后期，则应避免快速类固醇撤退。（编摘：第六届全国肝病临床学术大会论文汇编）
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