骆抗先教授谈年轻乙肝患者如何面对疾病
年轻的乙肝患者发病有什么特点今天我们的访谈主题是年轻乙肝患者的初始治疗策略。之所以选择这样的题目，是因为在网友的大量留言中，我们发现许多年轻网友对乙肝的知识了解太少，特别是一些年轻的乙肝患者正处在升学、就业、结婚生育关键时期，但面对乙肝病情又束手无策。
主持人：骆教授您在临床工作中也遇到过这样的患者吗？
骆抗先教授：是的。
主持人：这些患者发病的特点是什么？
骆抗先教授：年轻的乙肝患者往往病毒水平高，转氨酶高，转氨酶一般是正常值的几倍。这是因为他们被感染后携带病毒的时间比较短，病毒还在跟机体的免疫系激烈“打仗”，肝炎在活动。不像中老年患者，携带病毒时间长，转氨酶一般不高。
年轻乙肝患者的治疗，相对来说比较难，因为病情易变化，用药治疗时机也很关键。但年轻乙肝患者，肝脏病变不是很重，如果正确治疗，治疗时机恰当，会获得较好的治疗效果，出现肝硬化、肝癌的机率也比较少。
主持人：年轻的乙肝患者今后的路很长，他们还要面临上学、就业、婚育等等生活经历，如果经过规范的治疗，是否可以达到很好的治疗效果，让他们得以正常的享受生活。
骆抗先教授：如果按照《慢性乙型肝炎防治指南》，对乙肝患者进行规范治疗，是可以达到很好的治疗效果。经过治疗，患者病情稳定，大三阳转为小三阳，病毒水平很低，不会复制，也不具备传染性。
转氨酶高低意味着什么？
主持人：对于刚刚被诊断为乙肝的患者来说，最在乎的指标就是转氨酶的高低。转氨酶一高就会产生恐惧，我们应该如何认识转氨酶，它有什么意义。骆抗先教授：对于乙肝病人，最重要的疾病指征应该是病变活动的时间，并不是转氨酶一时的高低，转氨酶一时的高低，只能代表当时病变活动的程度。
肝脏炎症的变化是由轻到重的过程，转氨酶一项指标并不能真实的反应肝脏的病变状况。而两对半只是说明肝炎感染的情况，单纯依靠两对半并不能反应肝脏病变的状态和程度。所以乙肝患者病情的判断要依据整个临床检查的指标综合分析，包括两对半检查、转氨酶指标，病毒水平检测，肝组织学检查。
读懂乙肝两对半检查结果
搜狐网友：我在高中的一次体检中发现我有小二阳，到现在有四年时间啦，但是我也没有什么不适的，只是体重变轻了些，乙肝五项检测指标中就有两项为阳性（第一项和第五项），我听多了关于这个词，心里很恐慌，不知所措，到现在我什么药物都没有用过。能帮帮我吗？
骆抗先教授：表面抗原阳性说明被乙肝病毒感染，不说明病毒侵入，也不能说明病变情况属于肝炎还是携带者，只说明有乙肝病毒感染。
表面抗体是综合抗体，如果表面抗体阳性，证明再也不会感染乙肝病毒了，无论在各种情况下，都是刀枪不入。
如果E抗原阳性，加上表面抗原阳性，核心抗体阳性，实际上就是通常说的大三阳，这种情况说明病毒在活跃的复制，血液中的乙肝病毒载量高，传染性比较大。
如果有了E抗体，则说明病毒复制是基本静止的。就像我们通常说的小二阳，说明机体携带的还有乙肝病毒，只是病毒不是处在活跃状态。
大家对两对半（乙肝五项）检查了解以上基本内容即可。
转氨高了就要先降酶吗？
主持人：有的患者认为转氨酶高了，就应该先将转氨酶降下来，这样的想法正确吗。骆抗先教授：乙型肝炎是病毒性感染，致病的根源是乙肝病毒，治疗的关键应该是清除病毒，而不是降低转氨酶。如果要将转氨酶降低了，只是一时使病情平稳，但是病变根源没清除，病情肯定会复发。
治疗乙肝的最终目标是清除乙肝病毒，达到这个目标有一定的难度，但将乙肝病毒控制在一定的水平，使肝功能得以恢复，这是我们现实可以达到的治疗目标。
主持人：要达到这样的现实目标，应该怎样完成乙肝治疗的进程，有哪些关键的环节需要注意？
骆抗先教授：首先要正确检查，确定乙肝病毒的水平，病变进展的状态、两对半的情况，转氨酶的高低。
其次，要掌握乙肝治疗的起点。什么时候开始治疗，最重要的指标就是转氨酶，还要根据乙肝病毒的水平确认是否开始治疗。转氨酶正常值40，如果转氨酶高出正常值两倍，乙肝病毒大于等于10的五次方拷贝/毫升，即可开始抗病毒治疗。
值得注意的是，在抗病毒治疗过程中不应该同时用降酶药，反而对抗病毒治疗效果不好。转氨酶水平跟治疗效果是成比例的。
确定乙肝发病时间很重要
主持人：确定发病的时间是否对治疗也起着重要作用？骆抗先教授：这个很重要。很多人小时候就感染了乙肝病毒，但一直没去检查，由于入学或者工作才做检查，查出来了就以为刚发病，其实不是这样。应该以转氨酶的情况而定，什么时候转氨酶开始不正常了，那个时间点就是发病的时间。
这个时间点对治疗方案的确定很重要。如果转氨酶不高，但已经发病了十几年，可能就会出现肝硬化。除了检测乙肝病毒DNA的水平之外，还要通过肝穿刺观察肝组织的状态。
主持人：不做肝穿刺，只做B超检查可以看出肝组织的状态吗？
骆抗先教授：B超检出肝硬化状态的机率只有40％，肝穿刺发现肝硬化状态的机率是80%，准确度更高一些，B超、肝穿刺、病毒水平、转氨酶等检查结果都要综合来看。
大三阳、小三阳哪个病情更复杂
主持人：乙肝病毒携带者和大三阳患者、小三阳患者有什么不同？骆抗先教授：大三阳、小三阳是公众对乙肝患者的俗称。
第一，要看患者体内是否有病毒感染，第二就是肝炎是否活动。一般情况下，肝炎是静止的，就是携带状态，肝炎有活动那就是乙肝患者。
大三阳和小三阳都可能出现这两种情况。
但是需要注意，如果小三阳的患者有病毒和肝炎，那比大三阳的肝炎更应引起重视，医院严重的病号绝大部分都是小三阳。因为小三阳患者体内病毒检测不到，肝炎是静止的。如果出现病毒增多，肝组织学检查反映肝脏有炎症状态，那就是出现了变异的病毒，这时病毒水平不是很高，转氨酶不是很高，常常被人忽视。肝脏是隐蔽的器官，经过几十年才发现病毒，那时疾病已经发展到很严重的程度了，这样的情况在临床上是经常有的，所以对小三阳应该尤其重视，不要认为转氨酶不高，病毒不高，随便吃药停药就没有事了。
小三阳的要害是因为变异病毒特别容易复发。生完孩子的小三阳患者，如果服用核苷（酸）类药物，一定要维持治疗，而且时间比较长，这样就不容易复发了。如果用短效的干扰素，复发率是70%—80%，长效干扰素复发率是20%—30%。
搜狐网友：教授您好,以下是我父亲的检查结果,请求您帮我解答,万分感谢!!!!
HBSAG/阳性 HBSAD/阴性 HBEAG/阴性 HBEAD/阳性 HBCAD/阳性 IGMD/阴性
DNA2.41X10的4次方拷贝/毫升 丙氨酸转移酶37 天门冬氨酸转移酶34 总胆红素11.8 直接胆红素2.7
间接胆红素9.1 总蛋白76.4 白蛋白47.0 球蛋白29.4 HCV阴性
骆抗先教授：这个病人的情况很典型，也是被很多人忽视的问题。小三阳，病毒水平不高，转氨酶不太高，要不要治疗？这个患者年龄比较大，感染的时间比较长，很难说清楚目前肝脏的病变到了怎样的状态，可能是普通的肝炎也可能是肝硬化。建议他去做肝组织学检查，如果是肝硬化状态，就迫切需要治疗。这样的病人如果治疗，选择核苷类药比较好，但需要长期用药，因为小三阳病毒是非常容易变异的，容易复发，如果年龄很大了，过早停药引起反弹，就会导致灾难性的后果。
小三阳的肝炎，不是不好治，而是被人忽视，另外，小三阳非常容易复发，已经有了孩子，年纪比较大的患者，首选药物应该是核苷类药物。
乙肝病毒为什么会发生耐药变异
主持人：为什么抗病毒治疗乙肝时，乙肝病毒会发生耐药变异。骆抗先教授：为什么拉米夫定耐药发生率高？有很多原因，其一是选药不当，例如病毒水平高，但选择了降病毒作用较弱的药，给病毒大量复制创造了条件，病毒多了，发生变异的机会也就多了。
其二是服药不当。有的乙肝病人服用抗病毒药物时，就像使用退烧药一样，转氨酶高了就吃，转氨酶低了就停药，吃吃停停，完全没有考虑乙肝病毒的影响，这样就导致了耐药变异的发生。
其三要看用药的时机。如果是乙肝病毒携带者，使用了药物治疗二、三年后，没什么治疗效果，才知道不适合使用拉米夫定，因为拉米夫定适用于转氨酶高的患者。这种情况就是服用药品不当造成的耐药变异。
其实耐药变异是可预防的，药物选择、治疗时机、治疗方法都会影响耐药变异的发生。
用药物治疗乙肝需掌握哪些原则
主持人：目前已经上市的核苷（酸）类似物有几种，在选择服用时，需掌握哪些原则。骆抗先教授：选择核苷（酸）类似物首先要考虑病毒水平的高低。如果病毒水平很高，建议服用强效、快速降病毒的药物，如恩替卡韦。
它在短期内能达到降低病毒的效果，一方面减少病毒对肝脏的损伤，另一方面减少病毒复制、耐药变异的发生。
如果病毒水平不太高，只有10的5～6次方拷贝/毫升，这个时候可以用些便宜的药。不论服用哪种核苷（酸）类似物，一般要求在治疗6个月内将病毒控制住，通过PCR检测法检测不到乙肝病毒。
如经过治疗，乙肝病毒复制依然很强，说明病毒可能变异，发生耐药了。从目前临床数据来看，拉米夫定是耐药发生率比较高的药，一年耐药发生率高达20%。阿德福韦一年耐药发生率为20%，但是第二年和第三年都只有1%的耐药发生率。目前上市的核苷（酸）类似物中，恩替卡韦的耐药发生率是最低的，目前得到的数据表明，恩替卡韦一年的耐药发生率为零。
用抗病毒药物的同时能服用中药吗
搜狐网友：我是乙肝大三阳。谷丙82，谷草78。到医院治疗，按医生的治疗方案，点滴一星期并服用恩替卡韦，接下来吃恩替卡韦加保肝中药。点滴一星期加吃恩替卡韦后肝功正常，病毒由4.63*10的8次方拷贝/毫升下降为2.27*10的8次方拷贝/毫升，接下来开始在家吃恩替卡韦和中药两个月，病毒下降为4.22*10的7次方拷贝/毫升，参考别人的病历，我的治疗几乎是没有效果，后来干脆直接停恩替卡韦，吃一些中药保肝20天，没想到病毒没反弹还有下降，降为1.17*10的7次方拷贝/毫升，既然用恩替卡韦没效果，用中药效果也差不多，那我还不如用中药，便宜。还有我肝区会隐痛，但是两个月内彩超了3次，肝胆，脾脏都正常。请分析下我的情况怎么回事？
骆抗先教授：跟中药合用是没有错误的，因为中药是调理症状的，但是否可以调整免疫力，目前没有证据证明。如果这位网友服用的中药中有垂盆草、五味子、山豆根等降酶的药，对与恩替卡韦同时用就不好了。一般来说恩替卡韦降病毒的效果比较强，可以使病毒载量降到10的5次方拷贝/毫升，治疗过程病人的转氨酶高治疗效果就会好一些，过早的将转氨酶降下来，对抗病毒治疗是不利的。
如果是服用的拉米夫定，病毒载量没有控制下来，仍有10的5次方拷贝/毫升，应该改为阿德福韦完成拉米夫定没有完成的工作。但如果已经出现了拉米夫定耐药，改用阿德福韦代替拉米夫定，继续使用后，也会出现阿德福韦耐药的可能。
核苷（酸）类似物和抗生素是不完全一样的，抗生素有很多的药，我们不难找到替换药。但核苷（酸）类似物目前只有四种，就像刚才说的，除了恩替卡韦可以勉强的使用外，几乎是无路可走，两大类药一类是核苷类药一类是核酸类药。如果这两类药都耐药了，还有什么路可走。这是非常严重的问题、令人担心的问题，所以不要随意的换药，换药也要有根据，拉米夫定和阿德福韦实际上是“天仙配”，当拉米夫定耐药的时候，可以加用阿德福韦，不是换用阿德福韦。
初始治疗时药物的选择影响耐药发生
主持人：初始治疗时恰当的选择药物，是否可以最大程度避免耐药的发生？骆抗先教授：选择一个合适的抗病毒药物，能在初始治疗的6个月内将乙肝病毒水平降到检测线以下或检测不到，在一年的治疗期内就很少出现耐药变异。
在四个上市的核苷（酸）类似物中，恩替卡韦的抗病毒作用是最强的，强效降病毒意味着耐药发生率低，病毒短期内得以控制，患者病情稳定后，可以像正常人一样工作，学习，但必须强调这期间不能随意停药。
在四个上市的核苷（酸）类似物中，拉米夫定降病毒作用属于中档水平，但发生耐药的机率却最高，而且一旦拉米夫定发生耐药，意味着替比夫定也不能用了，因为它们是同一个耐药位点。
乙肝患者应多长时间复诊一次
主持人：对于患者来说，开始治疗后多长时间应该去复诊？骆抗先教授：定期检查是非常重要的，每三个月就要检查一下转氨酶的情况，如果一年都不去查，什么时候耐药无从知道。从起初病毒复发，到产生耐药性是一个过程，我们要在病毒复发前就有所预见，有所预防，一旦复发也要积极采取措施避免耐药的发生。
搜狐网友：我是在校大四学生，约九岁那年体检发现有大三阳，但肝功正常．到2005年下半年发现肝功异常，谷丙转氨酶和谷草转氨酶两项都高，DNA1.76E+07拷贝/毫升,照医嘱服用甘利钦一段时间，效果不明显，后服拉米夫定，服五个月后肝功正常，DNA正常.服拉米夫定一年半时间了，近日复查，肝功正常，但DNA3.15E+04拷贝/毫升.请问教授，这是不是产生耐药性了？下步该怎么办呢？请赐教！谢谢！
骆抗先教授：从这个病例告诉我们一个事实，服用抗病毒药治疗，一定要定期检查。如果用拉米夫定治疗，一般病毒反弹的时间是服药后的半年内发生，最长是二年内发生。这个病人的情况，应该停药，因为使用拉米夫定是错误的，停药以后要在半年内的时间内每个月都要检查，因为这个时候是反弹复发最常见的时间。此后二、三个月要检查一次，二年内都要检查。
乙肝病毒水平高是否病情更严重
主持人：为什么病毒会转阴或者是反弹，病毒的高低是否代表病情的严重程度？骆抗先教授：乙肝病毒DNA转阴是指通过治疗，使病毒水平降低至检测限以下或者检测不到。这种情况证明治疗有效，达到了一定的治疗效果。
但一旦病毒发生了耐药变异，病情复发，就有可能出现病毒反弹的情况。
病毒的高低并不完全代表疾病的程度，要结合转氨酶综合而定。另外，患者也不要单纯计较某一次检查结果的数字，病毒水平要看拷贝数是10的几次方，而不是看前面的具体数字，因为每次检测也有误差。病情的状态，要结合病毒水平、转氨酶来看，还要结合历史资料，以往检测结果综合评定疾病的进展程度，进展趋势。
主持人：病毒反弹是否意味着病就难治了。
骆抗先教授：不能一概而论，病毒即使反弹，通过合理的药物治疗，将其控制住，病情也能控制在稳定的状态。
网友：第一次用药治疗应该遵循什么原则
网友：第一次用药治疗应该选什么药搜狐网友：转氨酶58，病毒是10.21X10的7次方拷贝/毫升，我第一次选用药应该选什么样的药。
骆抗先教授：对于慢性乙型肝炎的治疗，《指南》中规定，慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者对慢性HBV 携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示肝组织有炎症坏死现象，需进行抗病毒治疗。
如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT ≥2×ULN，且同时HBV DNA 阳性，可用IFN α 或核苷 (酸) 类似物治疗。对于HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2×ULN 但肝组织学显示炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。
这个网友，转氨酶高于正常值一倍以上，病毒水平比较高，如果是大三阳的患者就需要考虑病毒治疗。
网友：小三阳、肝功正常需要治疗吗
网友：小三阳、肝功正常需要治疗吗搜狐网友：我用药不慎导致了小三阳，现在的情况是肝功正常，应该如何治疗。
骆抗先教授：小三阳，肝功正常应该属于慢性乙型肝炎的病毒携带者，证明机体与病毒正在和平共处，没有给机体造成损害，免疫系统对病毒也是宽容的，它们和平共处着。
此时任何抗病毒的治疗都是无效的，关键是定期检查，不要喝酒，不要用损伤肝肾的药物。这样的人是健康的人，不用吃药，其他人可以做的事情，他也可以做。
主持人：这种携带者的状态也可以作为健康人吗？
骆抗先教授：严格、科学的说就是亚健康人，实际上就是健康的人，但是有25%的原因会转变为肝炎。这就需要患者定期做检测，每年要检查三至四次的肝功能，只要肝功正常，其它的治疗都不需要。
网友：大三阳治疗的前提条件是什么
网友：大三阳治疗的前提条件是什么搜狐网友：骆教授您好!我今年27岁，04年怀第一个孩子的时候发现自己是病毒携带者，当时对乙肝不了解，根本没去管它。06年怀第二个孩子的时候被检查出已是大三阳。07.8.16去兰州大学第一附属医院(当地最好的传染病医院)做肝功能和DNA检查，结果如下：
检查项目 结果
天冬氨酸氨基转移 44U/L
丙氨酸氨基转移酶 58U/L
AST/ALT 0.76
总蛋白[TP] 77.92 g/L
白蛋白[ALB] 39.9 g/L
球蛋白[GLB] 38.0 g/L
A/G 1.05
HBV-DNA定量检验报告单:
检验项目 结果 最低检测值 单位
HBV-DNA(PCR) 4.210E+07 <1.000E+03 copies/mL
提示:HBV-DNA复制水平高建议定期复查，报告出来后医生建议我做抗病毒治疗,但我查了网上相关的说法好像不一定要做治疗!另外,如果需要治疗,像我这种情况用什么药好一些,经济尚可承受.希望骆教授能帮忙看一下,提供些意见,万分感激!
骆抗先教授：不是最好的治疗时机，大三阳抗病毒治疗的条件是病毒DNA载量在10的5次方拷贝/毫升以上，转氨酶高于正常值的二倍。
主持人：如果家庭经济状况允许，初始治疗的时候如何选择药物。
骆抗先教授：可以考虑选择强效降病毒、耐药发生率低的药物，如恩替卡韦等。
网友：治疗乙肝什么时候能停药？
网友：什么时候能停药？搜狐网友：30岁的网友在医生建议下使用中药治疗大三阳转为小三阳，检测后发现病毒没有病变，拉米夫定使用后出现了耐药性，现在是要转换其他的药吗？
骆抗先教授：《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，拉米夫定治疗1 年时，如HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测限，ALT 复常，HBeAg 转阴但未出现抗-HBe 者，建议继续用药，直至HBeAg 血清学转换，经监测2 次 (每次至少间隔6 个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标，每一个月要查肝功，停药后第二年如果没有病情反复，则每三个月检查肝功，连续检查三个月。
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