不同类型病毒性肝炎的抗病毒治疗
[b]为唤起全社会对病毒性肝炎防治工作的关注和重视，响应世界肝炎联盟发起2008年5月19日世界肝炎日活动的号召，中国肝炎防治基金会病毒性肝炎高峰论坛于2008年5月19日在人民大会堂召开。以下是贾继东教授的主题发言。[/b][b]贾继东：[/b]尊敬的何鲁丽理事长、各位来宾、各位同道，新闻媒体的朋友们，今天很高兴给大家介绍抗病毒治疗的进展。报告之前向在汶川大地震当中丧失生命的灾民和人民群众特别是向他们表示深通的哀悼，向抗震救灾一线的居民特别是广大的白衣战士表示最崇高的敬意。
[b]并非所有的病毒性肝炎都需要抗病毒治疗[/b]
甲肝和戊型肝炎是传染疾病，绝大部分是急性，甲肝可以预防，戊型肝炎不行。甲肝、戊型肝炎不需要抗病毒治疗，都可以自己恢复，除非特别严重的肝脏病变，不涉及到抗病毒治疗的问题。急性的乙肝一般也不需要抗病毒治疗，剩下的只有慢性乙肝、慢性丙肝需要抗病毒治疗，其它疾病一般对症治疗就可以了。
我的报告主要针对慢性乙肝和慢性丙肝的抗病毒治疗。慢性乙肝和慢性丙肝属于血缘性疾病，通过围产期传播、性传播、注射传播、长期的血液透析等等，乙肝、丙肝不经过消化道传播，我们国家慢性乙肝防治指南明确提出日常的学习工作生活，在一个办公室或者用计算机等办公用品，握手、拥抱、同住一宿舍、同一个餐厅用餐是不传染乙肝、丙肝的，我们应该重视乙肝，但是不应该恐惧，对于乙肝携带者也不应该歧视。
[b]为什么要进行抗病毒乙肝治疗？[/b]
我们对于急性乙肝病毒最好的办法是注射疫苗，安全注射等等。
一旦得了乙肝，后果也不一样。如果新生儿期或者30岁以前得90%转变成慢性；如果成人得了急性乙肝也不需要抗病毒治疗；慢性乙肝如果不有效治疗，一部分病人变成肝硬化、肝癌需要肝移植或者死亡。
我们所说的肝炎、肝硬化、肝癌这三部曲不是所有人，而是一部分人这样。我们要做的工作是让这一部分人减少。
什么推动力推动慢性肝炎、肝硬化、肝癌？经过长达十年的追踪研究表明，病毒水平也就是病毒载量，体内可以检测病毒DNA水平，体内病毒DNA水平高，而且一直持续很高发病率就高。病毒水平是很重要的指标，肝癌也是一样的，病毒水平高的肝癌发病率高，如果病毒水平很低肝癌发病率也是很低的。
病毒是一个因素，另外时间点是一个因素，还有一个年龄因素。如果青少年病毒水平很高转氨酶很低，观察十年八年也没问题，三四十年持续的高病毒就有问题。病毒水平和时间点是二维的。病毒是驱动疾病的重要动力。全世界的乙肝防治指南，都将乙肝治疗目标定为：通过长期有效的抗病毒治疗使病毒水平降低，因而才可能出现肝硬化、肝癌的发生率降低，生存期改善，生活质量改善……这是我们的治疗目的，也是目前治疗乙肝最关键的措施。
[b]什么时候开始抗病毒治疗？[/b]
感染乙肝之后并非每个人都直接发病，特别是我国这样的国家，感染乙肝人群比较多，所以免疫耐受期，肝功正常，肝脏组织学基本正常或者仅有很轻微的病变，这一阶段我们不治疗，治疗效果很不好。现在的药物需要在转氨酶水平高的水平下进行治疗。经过免疫清除之后有一部分人表面抗原阳性，但是病毒水平很低，E抗原转成E抗体，这样的病人以后肝硬化、肝癌发病率相对也是比较低的。还有一部分病人虽然表面抗原是阳性的，E抗原是阴性的，E抗体阳性，但是转氨酶高。全世界的指南都是治疗这两类人群。E抗原阳性的乙肝和E抗原阴性的乙肝。病毒高、转氨酶高我们才治，这是一般的概念，肝硬化例外。一旦肝硬化，转氨酶高不高都得治。什么时候开始治疗？转氨酶大于80而且DNA水平大于10的5次方。
[b]抗病毒药物有哪些？[/b]
目前为止国内外主流学者公认抗乙肝病毒的药物只有两类，一类是干扰素类，需要注射给药，另外是口服核苷类似物。
干扰素有普通干扰素，普通干扰素有很多具体的种类，我国自主创新的阿尔法1、派洛新，还有聚乙二醇干扰素需要每天打一次或者隔一天打一次；长效干扰素一个星期打一次，这样可以减少注射次数，疗效也会相应提高。
口服核苷类似物中国大陆上市的拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定，在美国还有替诺福韦，中国还有阿尔法1。
现在我们的治疗药物与十年前相比有很大的进步，十年前只有干扰素，现在有了更多的选择。
[b]抗病毒治疗的时间、目标是什么？[/b]
一旦开始治疗治疗多长时间，达到什么目标？
大部分的人要彻底治愈，表面抗原转阴很难达到，只有很少的一部分病人能够达到，对于大部分病人E抗原转阴，E抗体出现，大三阳变成小三阳，转氨酶也正常，这样愈后相对来说就改善了。但是这个改善是相对于高病毒载量E抗原阳性的，与从未感染过的乙肝相比是有区别的，我们只能雪中送炭，现在还做不到锦上添花，很多人要求彻底治愈，像广告宣传的大小三阳一律转阴，那只是广告，目前全世界都不能达到。
抑制病毒究竟要多长时间？干扰素一般要打半年或者一年标准疗程，经过注射，E抗原阳性的可以转为E抗原阴性，病情得到稳定，这样就可以停药，疗程比较固定。
口服药物非常方便，一天吃一片，抗病毒也非常好，吃上以后病毒压下来，但是有一个问题——E抗原血清转换率相对比较低，只要E抗原不发生血清转换，停药以后就很容易复发，所以我们过去规定半年停药，如果达到大三阳转成小三阳之后继续巩固治疗半年。我国规定一年，延长疗程。
对于E抗原阴性，本来就是小三阳的病人，治疗病毒转阴以后，没有E抗原了，只能看DNA和转氨酶，这样的病人观察一年半以上可以停药，我国规定至少一年半，停药后相当多的人复发，特别是在亚洲中国这样的国家。
规定是最短的疗程并非最有效的疗程。形象来说，可以对干扰素治疗先治疗半年或者一年，有一部分病人达到目标可以停药，如果达不到目标可以再口服药物，那就需要长期治疗。乙肝现在还没提终生治疗，但是这个治疗是相当漫长的。
治疗的另外一个问题就是耐药，口服药会发生耐药，干扰素的优点是疗程相对固定，一旦停药比较持久，耐药变异小，注射给药，会出现发热、乏力、掉头发等等，有肝硬化腹水的病人不能用。口服核苷类似物药物，肝功能很差的人也可以应用，缺点是疗程固定，停药之后容易复发，E抗原转换率比较低，还有耐药问题。
对于乙型肝炎来说，抗病毒治疗中干扰素适合比较年轻的，转氨酶比较高；口服的核苷类似物适用面比较广。经过长期有效的抑制病毒使肝硬化、肝癌的发生率降低，尽管很难治愈乙肝，但是可以使病人得到长期的病情稳定，使生活质量得到改善，这是目前国内外非常简要的现状。
[b]丙肝的抗病毒治疗[/b]
对于丙肝，通过安全注射、安全性行为这些办法，传播性相对比乙肝低。
丙肝还有一个最大的问题，如果成人感染丙肝，90%以上是急性可以恢复的，但至少50%—75%是慢性的，一旦慢性化，肝硬化、肝癌也是这个问题，而且没有疫苗预防，只能通过安全用血、安全注射。
抗病毒治疗最大的问题，病人知晓率比较低，不知道自己有丙肝，医生也不太注意，得不到及时诊断及时治疗，我们的目标是早期发现、早期治疗。
什么样的病人需要治疗？丙肝只要病毒阳性就可以治疗。由于只有干扰素这一类药物有效，对于严重的肝硬化不太适用。对于丙肝治疗有效的方法是长效干扰素加利巴韦林是，全世界都推荐这种方法。丙型肝炎标准治疗方案，首选PEG干扰素+利巴韦林联合治疗。治疗以后三个月很关键，如果一个月病毒转阴最好，快速治愈；如果一个月没有转阴三个月转阴要早期治疗；三个月还没有转阴就要换药。
一般经过一年治疗以后大概至少有60%以上的人可以达到持续转阴，如果早期三个月能达到转阴或者一个月达到转阴，治疗一年之后70%—80%可以达到长期效果。
刚才介绍了乙肝和丙肝的干扰素治疗，丙型肝炎防治指南、慢性乙肝防治指南这两个指南通过在全国几十个城市进行巡回推广解读，现在对规范我国的抗乙肝、抗丙肝治疗起到了非常好的作用，我们要继续努力不断更新指南，使它继续保持最先进的水平。
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